特发性黄斑前膜的研究进展

特发性黄斑前膜的研究进展

前膜是由各种原因形成的纤维膜。由于各种原因，视网膜表面会增生。前膜是视网膜的任何部位。它位于黄疸及其附近，称为黄鼠尾前膜或黄鼠尾前膜。不同文献根据这层膜以及其下视网膜的形态曾把该病称为Jaffo综合征、玻璃体视网膜内界面综合征、原发性视网膜皱褶、玻璃体视网膜牵引症、黄斑前纤维增生、玻璃纸样黄斑病变等。根据发生的原因,一般将黄斑前膜分为2类:特发性黄斑前膜(idiopathicmacularepiretinalmembrane,IMEM)和继发性黄斑前膜。IMEM发生在无其他眼病的患者,一般为老年人;继发性黄斑前膜是指黄斑前膜继发于眼部外伤、玻璃体炎症、血管病变、眼内手术或视网膜冷凝、光凝术后或其他眼病。IMEM是影响视力的一个重要原因,尤其是老年人。1视网膜前膜的发病率IMEM的发病率国内外报道甚少。国外有几项关于视网膜前膜的大规模人群流行病学调查研究:2005年澳大利亚学者调查显示40岁以上人群视网膜前膜的发病率为6.0%,其中19%为双侧发病,而IMEM的发病率为5.4%。Fraser-Bell等调查显示40岁以上人群视网膜前膜的发病率为18.5%,其中19.9%为双侧发病,而IMEM的发病率为17.5%.1997年Mitchell等调查显示49岁以上人群视网膜前膜的发病率为7%,其中31%为双侧发病,49～60岁发病率为1.9%,60～69岁发病率为7.2%,70～79岁发病率为11.6%,80岁以上发病率为9.3%.2003年对同一批人群的后续调查发现:原无视网膜前膜的被检者中5.3%在5a内发生了视网膜前膜;原有的视网膜前膜在5a内加重28.6%,减轻25.7%,不变38.8%.原有视网膜前膜的被检者中13.5%在5a内另一眼发生视网膜前膜。Miyazaki等调查显示40岁以上人群视网膜前膜的发病率为4.0%.Klein等调查显示43岁以上人群视网膜前膜的发病率为11.8%,其中2.4%为双侧发病。唐仕波等报道此病发病率在5.5%～12.0%,其中80%以上的患者超过50岁,并随年龄的增加发病率升高。2视网膜细胞层的迁移IMEM的确切病因及发病机制目前尚未明了。有人认为原发性黄斑前膜的形成主要与玻璃体后脱离和来自视网膜上的细胞向黄斑部聚集有关。这些细胞形成有收缩能力的纤维膜。组织病理学检查发现,前膜的主要细胞成分为Müller细胞,其次是视网膜色素上皮细胞,这2种细胞具有穿透内界面向视网膜内表面聚集的能力。晚期前膜中含有多种细胞形态如成纤维细胞、肌源纤维细胞、神经胶质细胞、透明细胞、周细胞、巨噬细胞等,这些细胞可能来自视网膜血液循环,有的为玻璃体自身细胞成分。星状胶质细胞、纤维细胞、玻璃体细胞、色素上皮细胞在形态和功能上可以转化为相同的细胞。一些细胞外基质成分来自血-视网膜屏障破坏处的血浆或由迁移至视网膜表面的色素上皮合成。各种细胞借助与细胞外基质相互连接形成纤维性膜,其中肌纤维细胞有收缩功能,引起一系列病理改变。有学者认为玻璃体后界膜脱离过程中牵拉视网膜造成内界膜的裂隙是上述细胞层迁移演变的促发因素。目前认为内界膜缺损是引起黄斑前膜的先决条件。玻璃体后脱离时对黄斑部的牵引是造成内界膜损害的主要原因。但是黄斑前膜尚可发生于玻璃体后脱离之前,提示感染、抗原抗体复合物和血液成分的降解产物等因素亦可能造成内界膜损伤,从而激活多种细胞,增生形成膜。这些细胞在黄斑前膜的发病过程中如何从视网膜迁移和演变出来尚不十分清楚。3视力相对下降症状的轻重取决于前膜的部位、厚度、有无收缩等。视力变化的幅度也很大,可从正常降至0.1以下。黄斑中心凹以外的前膜对视力影响不大,中心凹处前膜较薄时症状也较轻。严重的前膜、较厚或收缩时视力下降显著、视物变形、复视。IMEM发展速度缓慢,视力可在较长时间里保持稳定。据统计只有10%左右的患者黄斑前膜增厚、视力下降。个别患者前膜可自行吸收,症状减轻或完全消失。4黄斑前膜的发育发病初期黄斑区视网膜表面反光增强,似一层玻璃纸样,进一步发展牵拉视网膜,出现黄斑皱褶、血管扭曲、大血管弓向中央移位、视网膜点状出血、黄斑水肿、甚至黄斑移位,逐渐纤维增生形成灰白色纤维膜,严重增生者可牵拉形成黄斑裂孔乃至视网膜脱离。Gass于1971年提出的分期标准:0期,表面呈箔状反光,组织结构正常;1期,表面出现薄膜,视网膜浅表面细小皱纹,血管略扩张弯曲,由于膜的切线收缩,可出现游离缘或膜部分与其下的视网膜分开;2期,表面出现半透明膜,视网膜出现全层皱褶,血管明显歪曲变形。国外大规模流行病调查把视网膜前膜分为玻璃纸样反光期和视网膜前纤维增生期。国内学者根据病理进展过程及临床观察将黄斑前膜分为早、中、晚3期:早期黄斑前膜薄而透明,受累视网膜表面粗糙呈锡纸样不规则反光,黄斑区小血管轻度迂曲;中期黄斑前膜增生进一步发展,以黄斑为中心视网膜呈放射状皱缩,黄斑区渐呈灰白色板透明样反光,同时黄斑区可有水肿及假性裂孔形成,黄斑区小血管迂曲、僵硬,偶见小的出血灶;晚期黄斑前膜继续增生变厚,形成灰白色不规则不透明膜状或条索状,并可伴有固定皱褶及假性裂孔形成。国外Richord发现IMEM患眼60%～92%发生玻璃体后脱离。Hiroguki发现为77%,国内陈钦之发现为80%～95%.借助于裂隙灯显微镜结合三面镜或非接触镜检查,可发现玻璃体后裂孔,或看到玻璃体与黄斑、玻璃体与视盘之间粘连。在随访中,约2%的病例在发生玻璃体完全后脱离时,黄斑前膜与视网膜分开,患者自觉视物不清症状消失,体检可发现玻璃体后界膜残留从黄斑区视网膜上剥离的灰白小斑片,即假盖。5特殊检测5.1病变进展者黄斑地平不温,无灌注区垂直径大小比较早期表现为眼底后极部颞侧上下血管弓靠拢,黄斑无血管区垂直径缩小,可发生移位。病变进展者黄斑附近血管扭曲、扩张并向前膜收缩、中心移位,较重者出现荧光素渗漏,在膜收缩中心可出现无灌注区。严重者造影后期出现黄斑囊样水肿。5.2斑囊样水肿或视网膜神经皮质离黄斑前膜在OCT图像上可表现为视网膜神经上皮层表面厚薄不一的高亮光带,部分与视网膜内表面完全紧密粘连或分离,黄斑中心凹厚度常增加,部分可伴黄斑假性裂孔、板层裂孔、黄斑囊样水肿或视网膜神经上皮脱离。王欣等描述了黄斑前膜的5种不同OCT图像表现:(1)黄斑部视网膜增厚,表面有膜形成,牵拉视网膜形成皱褶。视网膜内形成大小不同的液腔;(2)视网膜表面可清晰看见膜的反射面,有的局限增厚呈块状突起于视网膜表面,视网膜受牵拉弥漫增厚。视网膜内囊腔形成;(3)黄斑中心凹形成假孔或板层孔,孔的边缘锐利,孔的底部尚有部分神经组织残留或孔的表面被膜掩盖;(4)因膜的牵拉视网膜内形成大的解离腔;(5)视网膜厚度没有明显变化,仅见视网膜表面不平呈锯齿样改变,中心凹曲线变平。5.3黄斑视网膜的量化分析HRT-ⅡMEM系统主要应用于黄斑部视网膜的检查,能提供黄斑部三维重建图像,而且可用于对黄斑区视网膜地形进行准确的量化分析。与OCT相比较,敏感性较高,可全面展示黄斑前膜的牵拉点、作用力方向、玻璃体牵拉等情况,从而可为临床提供有价值的手术依据。HRT-ⅡMEM系统还可进行动态观察,记录黄斑部眼底图像,从而实现了对玻璃体内界膜病变的实时动态观察。6视网膜微核试验轻症者视力轻度下降或有轻微视物变形,且比较稳定,一般无需特殊处理。药物治疗:目前尚无治疗黄斑前膜的有效药物。轻症者亦可予口服维生素B1、C等辅助治疗。药物治疗主要着眼于对视网膜细胞迁移、附着过程的防治,如减少血-视网膜屏障的损害、阻断或破坏趋化剂与质膜表面受体结合、改变细胞的生理功能使其不与趋化因子反应,以及对细胞增生的防治如细胞抑制因子、质膜表面受体抗体、皮质类固醇、抗代谢药物、非固醇类抗炎药、胶原纤维交叉连接抑制剂等。对于晚期病例研究重点在细胞因子抗体、细胞骨架破坏剂、抑制肌动蛋白和肌球蛋白等。血管渗漏黄斑水肿严重者可慎重选择视网膜光凝治疗。IMEM的手术治疗目前尚无统一的标准,手术与否取决于患者的自身症状、视力下降情况以及对视力的要求等。临床上当视力在0.1以下或视力虽然在0.2以上,但有视力进行性下降、视物严重变形、复视严重、视野缺损严重影响生活,且患者主动要求时可考虑手术治疗。手术方式一般采用标准三切口玻璃体切除术,用自制钩针将前膜组织钩离视网膜表面后用眼内镊撕除前膜,进行气液交换后均用消毒空气充填。对于术中是否剥除内界膜,各家认同不一。黄斑前膜患者术后视力一般均有不同程度提高,且与术前视力相比差别有统计学意义,视物变形明显减轻,黄斑部血管扭曲明显改善;利用