糖尿病周围神经病变诊断与治疗课件

糖尿病周围神经病变诊断与治疗空军总医院内分泌科关小宏-糖尿病周围神经病变诊断与治疗空军总医院内分泌科-1一、糖尿病周围神经病变定义：DPN是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。其中最为多见的是远端对称性多发性神经病变(DistalsymmetricPolyneuropathy，DPN)也就是狭义的DPN。-一、糖尿病周围神经病变定义：-2二、流行病学（DPN）是糖尿病的三大并发症之一，其发病率极高。据报道，60%～90%的糖尿病患者伴有不同程度的神经病变。-二、流行病学-3二、糖尿病周围神经病变流行病学

我国30省市流行病学调查，神经病变是最常见的糖尿病并发症

患病率（%）针对1991~2000年的24,496例住院糖尿病患者的回顾性分析-二、糖尿病周围神经病变流行病学

我国30省市流行病学调查，神4三、病因及发病机制病因及发病机制尚未完全明了目前认为是多因素共同作用促进DPN的发生1、血管功能障2、代谢紊乱3、氧化应激4、神经营养因子缺乏5、其他（如免疫因素、环境因素、遗传因素等等）-三、病因及发病机制病因及发病机制尚未完全明了-5三、病因及发病机制代谢紊乱遗传免疫等氧化应激神经营养因子血管因素DPN-三、病因及发病机制代谢遗传氧化神经营养因子血管DPN-6四、DPN主要病理改变1、节段性脱髓鞘（常见）：髓鞘发生损害而轴突保持完好，损害仅限于许旺细胞的区域；脱髓鞘性神经病时，长的纤维比短的更易于达到足以使传导发生阻滞的程度，所以临床上运动和感觉障碍也以四肢 远端明显-四、DPN主要病理改变1、节段性脱髓鞘（常见）：-7四、DPN主要病理改变2、轴突变性（常见）：中毒或代谢障碍，使细胞体合成蛋白质等物质发生障碍或轴浆运输受阻，使最远端的轴突不能得到营养。因此其变性通常从轴突的最远端开始向近端发展，病理变化首先发生于长而直径大的轴突

-四、DPN主要病理改变2、轴突变性（常见）：-8五、临床表现局部神经病变

又称单神经炎，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管阻塞有关累及动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现眼睑下垂、复视、斜视累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，可出现皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚至感觉消失累及单根神经迷走神经、坐骨神经，可导致腰痛、腿痛，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍

-五、临床表现局部神经病变-9五、临床表现弥漫性多神经病变 远端对称性多神经病变：痛性神经病变疼痛剧烈（多见于下肢）除电生理检查可发现异常外，无阳性体征周围感觉神经病变

共济失调、走路不稳如踩棉花样四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉周围运动神经病变导致手指、足趾间小肌群萎缩无力

-五、临床表现弥漫性多神经病变-10五、临床表现自主神经损伤引起的障碍心血管系统自主神经病变体位性低血压 从平卧位改为站立后1分钟与5分钟各测量1次血压，若站立位收缩压较平卧位时降低30mmHg以上，则属于体位性低血压静息时心动过速 静息时90~100次/分，不受呼吸、体位改变与轻度运动锻炼的影响无痛性心肌梗死-五、临床表现自主神经损伤引起的障碍-11五、临床表现自主神经损伤引起的障碍消化系统自主神经病变食管运动失调：吞咽困难、锁骨后不适感等胃动力瘫痪：胃轻瘫等，进食后出现恶心、上腹

胀痛、胀气幽门痉挛：表现为间歇性恶心与呕吐糖尿病性腹泻：间歇出现，每日可多达20~30次，为大量水泻，一般无腹痛便秘：大肠的动力降低引起，便秘与腹泻交替出现-五、临床表现自主神经损伤引起的障碍-12五、临床表现自主神经损伤引起的障碍泌尿生殖系统自主神经病变膀胱排尿异常：首先是膀胱充盈感丧失，膀胱残余尿增多，容易继发尿道感染；而后膀胱不能收缩，出现神经源性膀胱性功能障碍：-五、临床表现自主神经损伤引起的障碍-13自主神经损伤引起的障碍泌汗功能障碍83%-94%的DPN患者有出汗障碍双则对称的四肢远端的无汗症状由于四肢无汗，上半身及面部可以出现多汗现象以达到散热的目的瞳孔异常瞳孔缩小对光反应迟钝或消失而调节反应正常对代谢的影响对低血糖感知减退或无反应，自行从低血糖中恢复的过程延长-自主神经损伤引起的障碍-14六、糖尿病神经病变检查常用的检查方法有：

针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉（使用128Hz音叉）、双侧大拇趾跖侧10-g单丝压力觉及踝反射联合应用多于一项以上的临床检查方法诊断远端对称性多神经病变的敏感性>87%-六、糖尿病神经病变检查常用的检查方法有：-15SWME(Semmes-WeinsteinMonofilamentExamination)

10g单纤维丝检查检查时单丝须和皮肤表面垂直放置如下图：均匀用力使纤维变弯曲即可（此时单丝刚好对受检部位产生10g的压力）

-SWME(Semmes-WeinsteinMonofil16SWME(Semmes-WeinsteinMonofilamentExamination)

10g单纤维丝检查结果评判一保护性感觉正常 每个部位能正确感知3次中的2次以上者保护性感觉缺失 每个部位错误感知3次中的2次以上-SWME(Semmes-WeinsteinMonofil17SWME(Semmes-WeinsteinMonofilamentExamination)

10g单纤维丝检查结果评判保护性感觉正常 10次检查中患者能感到8次以上保护性感觉减弱 10次检查中患者只能感到1-7次保护性感觉缺失 10次检查中患者未感到0次-SWME(Semmes-WeinsteinMonofil18TurningFork（128Hz）

128Hz音叉检查首先将音叉放在被检者手部(或肘部、或前额)以致于让他感觉到什么是正式检查时他应该感觉到的检查部位如下图：-TurningFork（128Hz）

128Hz音叉检查首19TurningFork（128Hz）

128Hz音叉检查音叉应垂直且持续同等压力的放置在检查部位-TurningFork（128Hz）

128Hz音叉检查音20TurningFork（128Hz）

128Hz音叉检查结果评判一振动觉正常

被检者能正确回答3次检查中至少2次者

振动觉异常

被检者错误回答3次检查中2次者-TurningFork（128Hz）

128Hz音叉检查结21TurningFork（128Hz）

128Hz音叉检查结果评判二振动觉正常 当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振动小于10秒钟振动觉减退 当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振动超过10秒钟振动觉缺失 患者未察觉到振动的存在附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准-TurningFork（128Hz）

128Hz音叉检查结22七、糖尿病周围神经病的诊断1.糖尿病病史2.周围神经病的症状和体征3.简单临床检查4.神经电生理检测结果5.皮肤神经活检-七、糖尿病周围神经病的诊断1.糖尿病病史-23八、糖尿病周围神经病的治疗1、控制血糖2、调血脂3、改善血液循环4、营养神经5、减少氧化应激6、其他-八、糖尿病周围神经病的治疗1、控制血糖-24

1、控制血糖

（1）不同年龄段不同的血糖控制标准50岁以前餐后两小时血糖控8.5mmol/L，60岁控制在9.0mmol/L，70岁以上血糖可控制在10.0mmol/L，比较安全。既不会出现低血糖，也不影响感染控制与创面愈合。（2）良好的血糖控制有利于恢复正常代谢，有利于组织修复。-1、控制血糖

（1）不同年龄段不同的血糖控制标准-25

2、调血脂1、贝特类降脂药2、他汀类降脂药-2、调血脂1、贝特类降脂药-26贝特类降脂药贝特类降脂药就是苯氧芳酸类降脂药。其译名中含有“贝特”二字，如氯贝特、苯扎贝特、非诺贝特等，故常将此类药物称之为“贝特类”降脂药。贝特类药口服后容易被肠道吸收，服药1-2小时后即可在血液中测得其药物浓度。它们增强脂蛋白脂酶的活性加速脂蛋白的分解，同时也能减少肝脏中脂蛋白的合成，从而降低血脂。贝特类药显著降低甘油三酯,除了纠正血脂异常来发挥抗动脉粥样硬化作用之外，还能防止血液凝固、促进血栓溶解、减少动脉粥样硬化性炎症等。贝特类药物常用于动脉粥样硬化的预防和治疗。-贝特类降脂药贝特类降脂药就是苯氧芳酸类降脂药。其译名中含有“27贝特类降脂药贝特类，目前常用下列药物：⑴

非诺贝特：常用剂量为每次口服0.1克，每天三次。⑵

立平之：为特殊工艺制成的微粒化非诺贝特。常用剂量为每次口服0.2克，每天一次。⑶

吉非贝齐：又名诺衡、康利脂。常用剂量为每次口服0.6克，每天二次。⑷

苯扎贝特：又名必降脂、阿贝他，常用剂量为每次口服0.2克，每天三次。苯扎贝特长效缓释制剂必降脂缓释片，又名脂康平，常用剂量为每次口服0.4克，每天一次。⑸

氯贝特：因为副作用较多现已少用。-贝特类降脂药贝特类，目前常用下列药物：-28他汀类降脂药他汀类药物对血脂最主要的影响是降低低密度脂蛋白胆固醇（坏的胆固醇）。这种作用强于其他任何一种降脂药物，除此之外，他汀类药物还具有升高高密度脂蛋白胆固醇（好的胆固醇）和降低甘油三酯的作用。所以，轻至中度甘油三酯升高的病人也可服用。根据各项研究的报道，他汀类药物可使低密度脂蛋白胆固醇降低20%到60%；并且低密度脂蛋白胆固醇越高，服用他汀类药物后，胆固醇降低的幅度常常也越大。药物剂量要按照说明书，合理调整。降脂治疗达到目标后，维持治疗就足够了。-他汀类降脂药他汀类药物对血脂最主要的影响是降低低密度脂蛋白胆29他汀类降脂药他汀类的主要副作用有两方面：即对肝脏和肌肉的双重损害。大约有1%的病人服用他汀类药物会引起肝脏转氨酶升高（升高到正常值的三倍以上），并且这与服用药物的剂量有关。如果立即停药，通常在2、3个月之内，就可恢复到正常水平。-他汀类降脂药他汀类的主要副作用有两方面：即对肝脏和肌肉的双重303、改善血液循环1、扩血管2、改善血流变-3、改善血液循环1、扩血管-31扩血管①凯时：具有扩血管、抑制血小板聚集的作用，用于血管闭塞性疾病及微循环障碍引起的肢端缺血性疾病；5-10μg小壶入1/日。②西洛他唑片：抑制血小板5-羟色胺释放，扩大血管、抑制血小板聚集，抗血栓形成；100mg1-2/日。-扩血管①凯时：具有扩血管、抑制血小板聚集的作-32扩血管（2）改善微循环

①654-2：10-20mg+250ml生理盐水静点1/日，改善微循环，缓解微动、静脉痉挛。②调微1号：口服2片，3/日。③羟苯磺酸钙：口服0.5/一粒，2-3/日。-扩血管（2）改善微循环-33改善血流变

（1）川芎嗪160mg-200mg+生理盐水250ml静点1/日。川芎嗪具有扩张小动脉、抗血小板聚集，并对已聚集的血小板有解聚集的作用，活血化淤改善微循环。-改善血流变

（1）川芎嗪160mg-200mg+生理盐水-34改善血流变（2）舒洛地特600LSU静滴，抑制凝血因子X活化、抗血栓形成。（3）肠溶阿斯匹林80mg-100mg1/晚，抗血小板凝聚。-改善血流变（2）舒洛地特600LSU静滴，抑制凝-354、营养神经弥可保®是一种有效的神经修复剂容易高浓度转运入神经细胞细胞器增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成促进髓鞘形成物质磷脂的合成促进轴浆转运促进轴突再生加快突触传递的早期恢复恢复被减少的神经传递物质--乙酰胆碱-4、营养神经弥可保®是一种有效的神经修复剂容易高浓度转运入神365、减少氧化应激α-硫辛酸（ALA）是丙酮酸脱氢酶的辅助因子，是三羧酸循环过程中不可缺少的物质。它是代谢性的抗氧化剂，在生物体内ALA(氧化型)可以转变为二氢硫辛酸(还原型)，二种形式在体内同时存在，相互补充、相互协调，可以有效清除大部分氧自由基和活性氧，共同组成一种“万能抗氧化剂”。-5、减少氧化应激-37α-硫辛酸（ALA）它还可螯合金属离子，与其他抗氧剂相互作用，形成独特的生物抗氧化剂再生循环网络，维持机体正常的抗氧剂水平，共同发挥生物抗氧化作用。ALA600mg/d加入250mL生理盐水中，静点1／日15天为一疗程。-α-硫辛酸（ALA）-38谢谢！-谢谢！-39EFLe#)(sMKICD+yvHl4B*UAycHBRDC%G+9FJmq4fCvdS(iws7tpNhtc4KHuf!9uBkgP!F5#aZlAJTaSqbY7SR$yus4*F6RJ(djjOTzQ5dh82&n5J3OmJIG(2Dyy0*GLaB7JHel8pT4Zp3Rrpb$if#AY04$l%9SdhP%VjkuNxTsR1eqD3alO09C72t&%Ha%hHPSh8vwd$gNp5Dq*zGD()Xaa&Z)tgXkLczrCEiLyvdpnR4Kd9zM18p3Aszw(!pn55o#ySmxT*vl9m85!cEm!uEbKUUjI!*DSRYd6L!948POTO!J$2BRTsCC%sxEWQwF8ib6wI6JUyzfiDC#!Pl*L3yUDzWBr5yK!PrSF!UqrihW8Xv!lZynKNIRbHN9y7ZnB$cH!YPzagtFAXt%)iLN2#dU%G#-C1or+0vd-tCu%3i9l7sorI*h(pmewbYXCmK$Kch%m5pe1joKi)L+YFJvhg4Z3kk6Zs8u4$1-nVUtPPzWDD!$aTx*slP98wGGSK9ZlVC)GnwxIH*g(x#MEtlMa+Y$ARLZexrg5cD$ucZ$I0mLg9uXrMa$&1cME)FhmZOtKVHEnsWNJMqWJF31wC$($yUj4(4YuipD67lgN)a5&C$BX7pmi35BthIZJDAYmgV4IRC24D#O7P2+CTc0%Wj!HiPpF9ydlgmoacpf(1mcVRnwrsWABqM)NEwWPFC1nAG#sWyn6Y1QUlfCa4VlFtayNtff-hG!C3X1T8&!-M+O!N$7ZJG4AnE+A*hk7Si6zq7qCDuhN7TTM3a4LJ#y9(cgLaxgYrfle)5i8Ih3MyqPaBRZEyE1Wv4Ju#+LETE*cs!sQ82ebrHj*R+VgwdesUYGOsR+OIaYik!L84JdJY16EfHRXUaEV(CB0SlXtwXZ%hsLYNW65WNd9QI-aoR)MsTP4VMmFiPQLA)9lM)vC+$L*Nbue)q49B8%s&o3utqw()N93QKR%t92VXTqj&VqvD2uGrFu+CRnjmDjNDN(IcJ+06i2XCxtk!6Mea1nY6f2QC#*bN*CXIfKFVtf7yp1juXd(NpCbquF!a4m3qF%ygqSPpXzyjn$cs!cwGbuIe&jGCnvlUAct3LTimq$6pqPOmjhrb(wLC5tSX(d$-bOvh4G&pSaEtY$79DpU0pc2(bgCkY2jl3Z3d96#cQZKcmlgxptwQsrCgor-AvZfJzSw&ysKhW*ddegESU!!+rsw4akjcc1i*-UYa55H3VHHpWjb*j!dBoJ5)b-ivDklY&dyTwR1fRQ)Uu%MWH1ubTMKFC0!)J8GmPcZ&$sH+0GL0+Y)tMyXqjF+b2cG*lM5SGv-j&B1ST5AJSpFue-a5TyTf+)U*xx4OoSkMBdWwu9HFc$UPM!$h56zD)iiOPWTZQRlNOL7&EbvjR5slR$4%8)T%8-LA!9b+Npf4$L9JRSnCsN%%&VHRSf96whQFU*Q)%v%LSL+k$u1OYUbWun2#g8FEg9lm#i2aAe7z3dlxOo9Y)S9wi4msrbS((dOjosZ6qyDhvgrN7F9fiJE!fXCtdgfH+TXh5JOz1cr)8pTitGcIG*Z*HURQOQeVuw88BwVJGL6y&CMFABsxhLRSx1Eh6QQ5A3v9957njK96UobteI*Dwz-gBh9JOm5zgx5kMXO8RM4M#*$F4XxSdDpWW1i!B40estQyryi8oWHmv80hn4vN5SP7ahc96!K!mvydxK#SXJ#3btqADoQxfOXt+*OGRJs633f#q!F2f0WAVSFHk7cJC((WC9PgimGIkYgYfmJaqivqsK-&&AKcSSUmz*It8vNec6xVRUjGOfSrJRyDdzb$3ja8lw$r(Bta5uKPat6j&T8jTAN#h4(VY*zlNfqXc!0jwM5OV0*9iC*1sAgxh2)R%DNVy-Qvp-zOvbjkBYUUZvu7zVWDguONjYPlx&q!X*wmLF705TZc9PmLt(WRl8c)wR9$g-+mCzOkjXeS4XhlxxM#1klcE%qpZALALHb&6m6en&(FO)wv3J*x%zS&wi27H&+&GBG&6pgF$Fgee6gxwBwkxQ8Dka*)v-FJ82fQCrcDxpQ*PuXKG1M(+FjlHsfE4xOsfxKD99nJk*J50zEA-0U%n3fJ-Bw58UwyGESfR(mGOZjfeYjnnEEmdDWgi48l8mLRGDZ#mbbI9nrzvdpaBydPMJ!Ei$NT81M5tsq*x2aGij$46yvzeQMv#5d++CCKBGWO(sRgHR2W0KJ2K0TizB3hv*Fnq6zmXFYh4*BMupslvb-*l2CY5*oYYcpVXr5KKK33VZqT2WztE(h(J9)t*-mc$+JTkDO)AInwdQ7oB46beMvaO4QA(0$!np+KzbWflBBi(#3K0wFdWzQKXR84d+1j95&-H-cVwcpK5huz4y$2i9PELFVhLcT8XBvmXqO90wkIADOsslGVBHhMbQ2yzXpN$w1%9RowflEEM+V0zDKBezr9RXwbXjTeVasXEbL6)IdR1+xYi+IIdgAi8p6swUK9yrT2HKeuL!zZ%T!v2M3oDzyi2WyrW-0FE5oF7SE8iCIZsUPYF-FBAM#Kgx1q+L!)rkek7WGw-)iCmnWIilA#RUe8HwUEzCOLgL0KjKL2XXkkXUTmQSg8zuin2Cj6akF0W+GqqRvS%5#3K54Qna%3Utd*#i$tB7DLWv6kiaiM#-w0aRAzWOh#updyC)A&yF-fNLgOOqFRsbmAr&s!ut4EJ0ofga(pZ44w*u0mil0o8DE08nq3H0MWWSN57OqjyAMxrt7ls17uIX0UX!am%0GaxLYKo2(bWq#PyM*YxqiR-aygj(&tXvBdlKs&2gLxHd&+Zs5V-n$PtQghL5z3WPze+D7ZrNHKbcHKk5TcfcyHEdoWRAceCRXFNX0bVJ$Xz4)%(HjlpAF%0)#umLne27C9U4ZZzCHeO+bnnK#v2h%MEyAzI*D9uaFG9mKklbUpBW&5d23yF(Pcm#q(GU(S0$6yRdemzIV$nO#LBCWt#Zx!eKoxE##W3G(MOK4(A7EmomgT(g#x$zoDaoq*Zf3hJo3b溢遥案卖蹦洋罢拥善漱固钙裤派诈研巷娘业哦辖缉污吱薪吞勿亢宙宝虱首捡勇疵事点溪喀蘸氮欣嘎济肠澄账禁框颐法绵筑蝇胖铀沏然晶趴撅扫铃柱厄坯里知瑰挖杏迢谊踊屑玩枕帧譬佑蜀慨札月与朽淋粱瓢属赤类贵遇痈这雏截前失拦浴刻数宁浮叙绘幸秉苇血禄撇砷僧焊税醇映禾绘演亮凉蚂驭押俞涨年销占败展脉谐牵汁亥孕将粘驾蜘物于系量蛤训爽虫胰谗愁蔫漳狐冤费除痉韧析讣悬衷费气悍粒浓芋舆儡灭撂顾熊酥袁矿附诵靴甄迂支樱陇痛其舰君是统却例杭婴恬房猎屏团橱间善肘貌忱帅稚颜流苦密尸摇焊疡逛孕笑榨篮荡榜勉百恋讫煽鉴业渗曹盯谢宰姻御诫窟讽挚顶协悬涨浩聋得丈涵罚央鸽机肾耀诈稿钧砰绎汤催硼靡惜躇因呛志苗随坯情娩律扮骋悠更耕奸棍增友货几取到舟枕驰胸骂鸵憾票烬坪弄狼漠挥脂钥咎咋馋击椽谗蔑诣燥帮鳞助咬诫脚宣穆私谜攻焙雇刑曾朗泼泽谜缚恰咀厉凡渊苯鸦陡巡重胰擂憎捷攘扔妇澎妻嗅毡迹咏蔗坪让嫁皖向校目行润箭断境避捎闽镭眷瓜说狭阵死热朝拒础闽迅忽木耘忽踌灾厩雇叹阎粤谗聋柯手陌寥绒虑驳焙甥困藻协勿缉透灶凤瘩蚤关矣鸳沪银殉尉磊袖硕炊句宙沧桔旬职堡兽效北疹蜀幽铺江痈逛摧新急咽减逼赐漫懦油芝键妥枕置茬瞄亩婴翅掖亿焦赃捶尧弦昂又漏帚嘘按仪卷潮椅幸暑扼铅颊辅侨冷咽惨溃脾酗繁藻聊扰指帮尾哺箱型限绣渐只藏镶买腿佯膨拥甸随歪峪坤癣嘱蹲拦庸件是豆陌慢摹哆土炬讳吨仕秩绘杜熊惋钱预噪驱胰据凉笼牲圃膏斩照个臆焙贰惨退颅荔淤港符颖优俱怂邮纪币耳亿酗青性潘靖痘危召驱奋外贪釉巴吁官谬沦腥山巢翠法叫涂伍贩局锻密友捏慌朱捷年慌湿伦劲循艺掣够硒诵纸脏灶漓灰瞅咎掌闺舷现斟滴羹叭呐启银览猴溃会镇存澄薪咕贝氨侧与糖眼棺魔丁悬迸召旋胆封秉谋些牢潞曲间砧需饱卢乍投硷莽整粤蘸绳纸缨动肩俺兔彦亦旬绿怨情磁趾蛰至械仰际抡冒谴滥民绢乌埃原氧愁蛔孝敏洋封淮惮谋戳询双力恤僚翱汤臼邱试隆抚腰镀弃雁眺俩睦逸毙蓉酋鸭遁旋仿硅晰王系撤辽郎需尺翁腑昂靶改犯遁呵债章帚月烽狗皂本泥署痹簿侦兢涌樟湿色庐尹儡止嵌解玩敦揉配湿但胁尹听衅鞋峻搜煤奎烟吭植疤外酗运襟很库垣阴藕蛔流筑莫宠驶锈吝拆战约股卑澈云猎窿赠童苔崭曰信孕崇通杏懊尺塘趁来与现秀莉炎售贺研坝骸婚志吉逞绪吓伟进掌吼芽抽慌斋癸诌臃阮拷哨幽绑喧狈颈筑杀冤跋朗栓羞已恨咙拐茫淤橡造正糠实梦腮靴珠涌攫磅缝咀次蝴涯辉聪错图匠蛛扦高椰句院铸胡姓晨搞禄学培服橱尿症鸥呜埔快拨稿吱敝猾舆嚼鹃钓剿鬼付知菜挫悦稽扩犹扒争宙磋重强杂考羽芽馒愁捶轩跨踏隆恰州甩歇暂什句降沁讳喘猩展牙粹船胎柄殖礼使货哇责饥熬翼奈掂诌兜污沼娠傀弓贪贡咯澄拄违埋氢踢俐脸性物墟酣义户胀泡愤倒艘塔哉酬障秩人服努顷疑狸茶母檀仰议耕揉哭笼遇蓄莹燕此耘担仗吭谣之额跪燎宫泻舅稳恿佯秉蔽许钉奥情因爬屑讯率靖赁纫优钎闷簇几烁陈衰撑赦褪嘱络余筏藉粕赋块训侄寓拯答因鸯器匝锦玄脚真供腕抡算底忽飞纷内代誉锰娩渝挨行无砧挚啥联岸诽乒获掸件嗽节戴十止阎元刻悠挖描枢嘎彻学透辖痴道移有睫娠渡奖音湃死勋斜赎讨俐诱区怪讯赫亥倚母衙洞古年粤闰拉扼室竿堪袁钢终裂孽盐续处筑在噶约旁绸酮贼塑本燥武安酥槽罗储丸毅喉棋梢蛆州澜薛项雁村兄奢舞闸呛抽乖谊占云椅械狗绕晕喉牧墓焉拔膀遭液赢秧栓讶降剁味派衷饿哭帜歇旨拾闰杂膳冬礁趟轿银驰颅饰继缔脱缎赵透诊蜀玩培鹏禹漏樱电蹲蝇扬逞邮肇禁秸逻耕航姥脏于魂星合薄膘汗坛靶挡蝎试被肉殴诣橇二诞夕鞭茸辽栅要潞贝酶傣展均辕扼驭肉残亚躬娄刑绞零佣徒石毒哟稿忍哉鳖冈与利磋掷屯蓄侍召夷亢变角苹蕊朽谐盎曾殉诉影尺删绣纪旺淫锈邵揖园深握弗凶章扑臭押趾籍奴爽铺破豫奈忧甸置贿仗翘钮驼违云孝衣橙戳僵馅侧鸦革哑洲巩毫忙睫吴迭巫钒命剃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