【医药健康】 妊娠滋养细胞疾病病人的护理课件

妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理1一.目的要求1、熟悉妊娠滋养细胞疾病的种类、病理、临床表现及处理原则，并进行鉴别。2、掌握妊娠滋养细胞疾病病人的术后随访，有效防止疾病复发和恶变。一.目的要求1、熟悉妊娠滋养细胞疾病的种类、病理、临床表现及2二.妊娠滋养细胞疾病（GTD）（gestationaltrophoblasticdisease)：一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，根据滋养细胞增生的程度，有无绒毛结构、侵蚀能力及生物学特性分为：葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌二.妊娠滋养细胞疾病（GTD）（gestationaltr3三种疾病之间的关系胚胎葡萄胎

侵蚀性葡萄胎早产、流产足月分娩异位妊娠绒毛膜癌1年以下1年以上三种疾病之间的关系胚胎4第一节葡萄胎葡萄胎（hydatidiformmoleHM）

指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞发生增生，终末绒毛水肿、变性，形成大小不等的水泡，小的仅可以目击，大的直径有数厘米，水泡间有细蒂相连成串，形如葡萄而得名,是良性病变，有恶变倾向。第一节葡萄胎葡萄胎（hydatidiformmole5一、疾病概要----流行病学特点地域分布特点：东南亚、印度、非洲发病率高，欧洲，尤其意大利很少见。年龄分布特点：<20岁及>40岁妇女妊娠易患葡萄胎，>50岁时葡萄胎发病率100倍于育龄妇女家族遗传史、血型因素、环境因素、饮食、吸烟等的影响不能定论。一、疾病概要----流行病学特点地域分布特点：东南亚、印度、6一、疾病概要----病因营养不良学说病毒学说内分泌失调学说孕卵缺损学说种族因素：环境、气候、饮食等细胞遗传学说分子生物学研究一、疾病概要----病因营养不良学说7一、疾病概要----病理1、大体标本：水泡大小不一，壁薄透亮，内含粘性液体，水泡间充满血液或血块2、镜下观察滋养细胞增生绒毛间质水肿，呈水泡样绒毛间质中血管减少或消失一、疾病概要----病理1、大体标本：水泡大小不一，壁薄透亮8【医药健康】妊娠滋养细胞疾病病人的护理课件9【医药健康】妊娠滋养细胞疾病病人的护理课件10【医药健康】妊娠滋养细胞疾病病人的护理课件11葡萄胎肉眼观

葡萄胎肉眼观

12一、疾病概要----治疗原则

初次处理非常重要葡萄胎的清除：确诊后立即清宫黄素化囊肿的处理合并妊高征及甲亢的处理子宫穿孔的处理预防性化疗随访一、疾病概要----治疗原则初次处理非常重要13二、护理----护理评估

1、停经：2、阴道流血：水泡状组织（确诊）

3、腹痛：4、妊娠呕吐及妊高征的症状5、子宫异常增大：50%大于孕周6、卵巢黄素化囊肿：双侧或单侧二、护理----护理评估1、停经：147、产科检查：子宫大于孕周，无胎体8、超声多普勒：无胎心9、β-HCG测定：放射免疫法10、超声检查：子宫腔内充满长形雪花状光片，无正常胎体阴影7、产科检查：子宫大于孕周，无胎体15【医药健康】妊娠滋养细胞疾病病人的护理课件16二、护理-----可能的护理诊断1、恐惧：与葡萄胎的威胁及清宫有关2、自尊紊乱：与分娩期望得不到满足，担心将来妊娠有关3、知识缺乏：缺乏疾病信息及随访知识二、护理-----可能的护理诊断1、恐惧：与葡萄胎的威胁及清173、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。[1]临床表现疾病症状肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考：1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐；2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重；3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿；4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒；5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。[1-2]诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP>400μg/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP>400μg/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。医学健康系列精品课件最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变18二、护理-------预期目标1、病人能掌握减轻恐惧的技能，积极配合刮宫手术。2、病人能接受葡萄胎及流产的结局。3、病人能陈述随访的重要性和具体方法。二、护理-------预期目标1、病人能掌握减轻恐惧的技能，19二、护理-------护理措施1、心理护理2、严密观察病情3、做好治疗配合4、健康及随访指导5、结果评价二、护理-------护理措施1、心理护理201、心理护理评估心理承受能力，确定主要心理问题。评估接受治疗的心理准备。建立良好的医患关系。鼓励病人表达内心的悲伤。讲解手术过程，消除顾虑。讲明葡萄胎为良性病变。1、心理护理评估心理承受能力，确定主要心理问题。212、观察病情腹痛阴道流血评估出血量及性质血压、脉搏、呼吸等2、观察病情腹痛223、治疗配合（1）清宫术------术前准备详细体格检查，积极治疗、矫正合并症和并发症开放静脉，备血，大出血在输血下清宫阴道分泌物培养及药敏（有条件的）3、治疗配合（1）清宫术------术前准备23清宫术---术中注意事项有经验医师操作，最好在手术室进行充分扩张宫颈用大号吸管（8号）避免使用缩宫素，大出血者在宫口扩张，开始吸宫后用1%～2%缩宫素静滴手术操作轻柔，避免穿孔刮宫次数以少为宜清宫术---术中注意事项有经验医师操作，最好在手术室进行24清宫术---术后处理仔细检查吸出物：水泡的大小、数量、出血量，将吸出物及近宫壁的刮出物送病理保留24小时会阴垫，估计出血量给予抗生素预防感染及时随访清宫术---术后处理仔细检查吸出物：水泡的大小、数量、出血量25（2）黄素化囊肿的处理清宫后多数自行消退，无需处理扭转：开腹或腹腔镜下处理。扭转时间不长，吸出囊内液，不必手术；扭转时间长，卵巢表面变色或坏死，应切除。腹腔镜下手术为首选。（2）黄素化囊肿的处理清宫后多数自行消退，无需处理26（3）合并症妊高征甲亢的处理轻者：不需处理。重者：对症治疗，症状缓解后再行吸宫术，但不宜久等。（3）合并症妊高征甲亢的处理轻者：不需处理。27（4）子宫穿孔的处理吸宫开始不久穿孔：停止吸宫，剖腹探查，剖腹取胎或子宫切除。葡萄胎基本清净的前提下穿孔：停止操作，观察有无活动性子宫出血及腹内出血，观察1～2周再清宫。（4）子宫穿孔的处理吸宫开始不久穿孔：停止吸宫，剖腹探查，剖28（5）预防性化疗预防性化疗：开始时间：刮宫前2～3天开始最好。选择性化疗：临床上常开始于第一次清宫后的2个月。（5）预防性化疗预防性化疗：开始时间：刮宫前2～3天开始最好29预防性化疗指征年龄>40岁。子宫明显大于停经月份。HCG>105IU/L者。葡萄胎以小水泡为主。滋养细胞高度增生或伴不典型增生，特别第二次清宫仍见增生活跃的滋养细胞。HCG不如期下降。可疑转移。家居偏远地区难于随访。预防性化疗指征年龄>40岁。304、健康及随访指导----随访症状和体征：HCG：B超：半年内1次/1～2个月X线检查：随访期内3～6个月拍片1次4、健康及随访指导----随访症状和体征：31

HCG

1次/周Χ3个月

1次/半月Χ3个月1次/月Χ6个月1次/半年Χ1年连续阴性连续阴性总共2年

HCG

1次/周Χ3个月连续阴性连续阴性总共32βHCG正常回归曲线：清宫后8周降至阴性，最长不超过12～14周。持续性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3个月，HCG未降至正常，呈持续阳性,多数发生恶变葡萄胎恶变：胎块完全排空后3个月，HCG未降至正常或又上升，或出现肺或阴道转移βHCG正常回归曲线：33葡萄胎恶变的高危因素血βHCG>100，000IU/L；子宫明显大于停经月份，黄素化囊肿直径>6cm；年龄>40岁者；葡萄胎恶变的高危因素血βHCG>100，000IU/L；34健康指导指导避孕和再次妊娠：严格避孕1年，以男性避孕最好。注意营养和休息，适当活动。保持外阴清洁，以防感染。禁止性生活1个月。健康指导指导避孕和再次妊娠：严格避孕1年，以男性避孕最好。35二、护理-------结果评价病人在清宫手术期间能按护理人员指导做出积极行为。病人能与家属及医护人员讨论疾病的知识及以后妊娠问题。病人正确地参与随访全过程。二、护理-------结果评价病人在清宫手术期间能按护理人员36病例病例：女，32岁,停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？可能的护理诊断有哪些?需采取哪些护理措施?病例病例：女，32岁,停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶37第二节侵蚀性葡萄胎

侵蚀性葡萄胎（Invasivemole）

指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫以外。葡萄胎组织可穿破子宫壁引起大出血，也可侵入阔韧带形成宫旁肿物，常转移到阴道、肺、脑等部位。

5～10%葡萄胎可发展为侵蚀性葡萄胎，大多数在葡萄胎清宫后6个月内。

第二节侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎（Invasivemol38一、疾病概要------病理表现巨检：水泡状物或血块侵入子宫肌层或其他部位，子宫表面有多个或单个紫色结节。镜下：滋养细胞显著增生，细胞大小、形态不一，可破坏正常组织侵入血管，可见绒毛结构。一、疾病概要------病理表现巨检：水泡状物或血块侵入子宫39【医药健康】妊娠滋养细胞疾病病人的护理课件40侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎41一、疾病概要------临床表现1、阴道流血2、转移灶症状肺阴道子宫旁组织脑一、疾病概要------临床表现1、阴道流血42一、疾病概要------处理原则化疗为主

阴道结节剜出术子宫修补术子宫病灶剜出术手治疗为辅肺叶切除术开颅术卵巢黄素囊肿的处理一、疾病概要------处理原则化疗为主43二、护理---------护理评估1、病史滋养细胞疾病史药物使用史及药物过敏史葡萄胎第一次清宫的资料子宫复旧、随访资料原发灶和转移灶的主诉二、护理---------护理评估1、病史442、身心状况（1）子宫出血：葡萄胎清宫后持续不规则的阴道流血，或月经恢复正常后再次不正常流血，多少不定。（2）转移灶的症状肺转移：咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛阴道转移：大出血脑转移：一过性神志障碍、失语、失明、呕吐、偏瘫昏迷等。2、身心状况（1）子宫出血：葡萄胎清宫后持续不规则的阴道流血45腹痛：侵及浆膜层、出血。腹部肿块：子宫增大或子宫复旧不良。卵巢黄素囊肿：囊中不消失。恐惧：担心及病预后。腹痛：侵及浆膜层、出血。463、诊断性检查血、尿HCG测定：葡萄胎清宫后8周持续阳性或一度转阴后又转阳性。胸部X线摄片：结节阴影为肺部转移。妇科检查：子宫大于正常，质软，紫蓝色结节。CT：显示脑转移灶。脑脊液、血浆的HCG等。3、诊断性检查血、尿HCG测定：葡萄胎清宫后8周持续阳性或一47二、护理------可能的护理诊断1、活动无耐力：与腹痛、转移灶或化疗副作用有关。2、恐惧：与接受化学治疗有关。3、角色紊乱：与较长时间住院和化疗有关二、护理------可能的护理诊断1、活动无耐力：与腹痛、转48二、护理------预期目标1、病人能参与所要求的身体活动。2、病人恐惧减轻或消失。3、病人适应角色改变。二、护理------预期目标1、病人能参与所要求的身体活动。49二、护理------护理措施1、心理护理2、严密观察病情3、作好治疗配合：化疗、手术前后护理4、转移灶的护理5、卫生健康指导二、护理------护理措施1、心理护理50观察病情腹痛阴道流血记录出血量血压、脉搏、呼吸作好手术准备观察转移灶症状观察病情腹痛51阴道转移病人的护理限制走动，禁止不必要的检查。观察有无破溃出血。配血备用。准备好抢救器械和物品。大出血，通知医生协助抢救。阴道转移病人的护理限制走动，禁止不必要的检查。52肺转移病人的护理卧床休息治疗配合：遵嘱镇静和化疗药物大量咯血：头低侧卧位、保持呼吸道通畅、轻击背位，排出积血。肺转移病人的护理卧床休息53脑转移病人的护理严密观察病情：治疗配合预防并发症检查配合昏迷、偏瘫者的护理脑转移病人的护理严密观察病情：54卫生健康指导饮食休息保持外阴清洁注意避孕节制性生活严密随访卫生健康指导饮食55随访内容：同葡萄胎时间：1次/1个月Χ1年1次/3个月Χ3年1次/1年Χ1年1次/2年5年5年以后随访内容：同葡萄胎5年5年以后56结果评价病人按护理指导参加适当的体力活动。病人与医护人员讨论化疗方案，获得一定的化疗自我护理知识、技能。能较好处理好与家人的关系，诊治过程中表现出积极行为。病人能安心住院，接受治疗。结果评价病人按护理指导参加适当的体力活动。57第三节绒毛膜癌（Choriocarcinoma）滋养细胞疾病中恶性程度最高。病人多为育龄妇女。来源与葡萄胎占50%，足月产占22.5%，流产占25%，异位妊娠2%～5%。第三节绒毛膜癌（Choriocarcinoma）58一、疾病概要-----病理

多发生于子宫，或者原发灶消失只有转移灶症状。大体观察：子宫不规则增大，质软，表面见紫色结节。镜下:滋养细胞极度不规则增生,分化不良并侵入肌层及血管,周围大片出血、坏死，绒毛结构消失。一、疾病概要-----病理多发生于子宫，或者原发灶59绒毛膜癌肉眼观绒毛膜癌肉眼观60绒毛膜癌镜下病理特点绒毛膜癌镜下病理特点61一、疾病概要-----临床表现阴道流血：主要症状盆腔包块及内出血腹痛转移灶的表现：肺、阴道、脑（死亡原因）一、疾病概要-----临床表现阴道流血：主要症状62主要为血行转移，很少淋巴转移。转移部位：肺（80%）、阴道（30%）、脑（10%）、肝（10%）主要为血行转移，很少淋巴转移。63一、疾病概要-----处理原则化疗为主，手术为辅年轻未育者尽可能保留生育能力，手术者要保留卵巢。先进行化疗，病情基本控制后再手术。一、疾病概要-----处理原则化疗为主，手术为辅64二、护理------护理评估病史：阴道流血病史身心状况：阴道流血、腹痛、转移灶的表现诊断性检查：组织学检查无绒毛结构；HCG升高；转移灶检查二、护理------护理评估病史：阴道流血病史65二、护理------可能的护理诊断1、潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移2、有围手术期受伤的危险：与接受手术有关3、无能为力感：与病程长、预后不测有关二、护理------可能的护理诊断1、潜在并发症：肺转移、阴66二、护理------预期目标1、病人避免了不该有的并发症。2、病人没有手术期受伤。3、病人主动参与治疗、护理活动。二、护理------预期目标1、病人避免了不该有的并发症。67二、护理------护理措施提供信息，增强信心。严密观察腹痛、阴道流血情况，记录出血量。减轻不适。作好治疗配合。健康教育。二、护理------护理措施提供信息，增强信心。68二、结果评价1、病人没有因护理不当引起并发症。2、病人与医护人员合作，积极配合治疗。3、病人没有出现绝望的行为。二、结果评价1、病人没有因护理不当引起并发症。69邓女士，32岁，G2P0。葡萄胎清宫术后4月，阴道不规则出血伴咳嗽、吐血痰20余日。贫血貌，精神萎靡，软弱、子宫如50日孕大，软，胸片见两肺有小结节状阴影，血

-HCG为1600kIU／L。病例讨论(1)邓女士，32岁，G2P0。葡萄胎清宫术后4月，阴道不规则出血70问题根据首优原则，最主要的护理诊断或合作性问题是A知识出乏B恐惧C营养失调：低于机体需要量D、有感染的危险E、潜在并发症：大出血该病人最佳的治疗是A．再次清宫B、子官切除C、化疗D．继续严密观察E．放射治疗

问题根据首优原则，最主要的护理诊断或合作性问题是71病例讨论(2)刘女士，35岁，G3P1。18个月前因患葡萄胎行清宫术。随访中HCG浓度突然升高达600kIU／L，伴咳嗽、吐血痰、呕吐，视物模糊。病人及家属极度恐慌。查体：体温37．2℃，脉搏92次／分，呼吸24次／分。贫血貌，呼吸急促，精神萎靡，软弱，胸片见双肺有棉团状阴影。病例讨论(2)刘女士，35岁，G3P1。18个月前因患葡萄胎72问题（l）可能的临床诊断。（2）主要护理诊断及合作性问题。（3）护理要点。问题73习题1.绒癌的临床表现及随访?2.三种滋养细胞疾病的区别?习题1.绒癌的临床表现及随访?74葡萄胎恶葡绒癌的区别

葡萄胎

恶葡

绒癌良恶性

良恶性

恶性绒毛结构

有有

无上皮增生++++++局部侵润无有