肠内肠外营养护理课件

肠内与肠外营养护理1编辑版ppt肠内与肠外营养护理1编辑版ppt内容肠内营养护理、营养风险筛查工具NRS-2002123肠外营养护理2编辑版ppt内容肠内营养护理、营养风险筛查工具NRS-2002123肠内营养篇3编辑版ppt肠内营养篇3编辑版ppt肠内营养的适应症适应症消化道瘘短肠综合征吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏迷炎性肠道疾病慢性消耗性疾病急性胰腺炎纠正和预防手术前后营养不良先天性氨基酸代谢缺陷病等4编辑版ppt肠内营养的适应症适应症消化道瘘吞咽和咀嚼困难炎性肠道疾病急性肠内营养的禁忌症禁忌症完全性肠梗阻肠功能障碍伦理方面的考虑如临终关怀有可能增加机会性感染的情况如上颚-面部手术无法经肠道给予营养如严重烧伤多发性创伤高流量的小肠瘘5编辑版ppt肠内营养的禁忌症禁忌症完全性肠梗阻肠功能障碍伦理方面的考有可肠内营养制剂的分类

分类名称特点要素膳百普素、百普力无需消化，易吸收无渣适用于胃肠功能低下非要素膳能全力、安素用于胃肠功能较好优选膳食纤维制剂组件膳蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件、矿物质组件等弥补完全膳食对个体差异的不足特殊膳糖尿病用膳食：瑞代免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）高能量整蛋白：瑞高6编辑版ppt肠内营养制剂的分类

分类名称特点要素膳百普素、百普力无需消肠内营养的途径

鼻胃管咽造口管食管造口管胃造口管鼻十二指肠经胃造口置管鼻空肠管经胃空肠造口置管空肠造口术经皮内镜胃造口术PEG外科胃造口7编辑版ppt肠内营养的途径

鼻胃管鼻十二指肠鼻空肠管经皮内镜胃造口术PE输注方式方式连续输注＞50ml注射器；速度20-30ml/min；适合胃功能良好、无反流误吸风险的患者；喂养途径经胃夜间输注间隙输注间隙推注避免给予过多的液体量速度为25-200ml/h；每次持续2-3小时，4-6次/d，适合胃功能良好患者喂养途径均可16-20h、EN液持续匀速输入，适合危重症、胃肠功能较差、以及有返流误吸风险的患者8编辑版ppt输注方式方式连续＞50ml注射器；速度20-30ml/min肠内营养的护理弄清EN输注途径，严防输错使用专用的营养输注系统：输注EN液的管路应与静脉液体的管路有明显的颜色区分明显的标识：有明显的EN输注标识胃肠道入与静脉入的液体分区域放置；不能挂在同一挂杆上放置鼻胃管后需拍胸片确认胃管是否在位9编辑版ppt肠内营养的护理弄清EN输注途径，严防输错9编辑版ppt肠内营养护理

温度速度角度清洁度由低到高由慢到快速度开始20-25ml/h3-5天后可达100ml/h一周可增至125ml/h营养泵控制抬高床头30-45°37-40℃

必要时使用加热器加温浓度舒适度六度现配现用暂不用的置于4℃冰箱超过24小时丢弃遵循“六度”原则10编辑版ppt肠内营养护理

温度速度角度清洁度由低到高由慢到快抬高床头37肠内营养护理严密观察病情、检测水电解质情况及评估营养状况准确记录24小时出入量

尤其是尿量及胃肠道丢失量，严密检测血、尿、电解质变化，及时发现、纠正水电解质紊乱观察糖代谢状况

发现异常及时处理每周称体重1-2次，测定血浆蛋白1次/周，测量上臂臂围等参数11编辑版ppt肠内营养护理严密观察病情、检测水电解质情况及评估营养状况11肠内营养护理肠内营养液的配制注意无菌操作配制EN液容器要消毒，配制的液体用注射用水和温开水EN液要现配现用，配制后的营养液放置4℃冰箱，24小时用完。营养液在室温中输注的时间应小于6小时如配制的EN制剂为粉剂，应搅拌均匀12编辑版ppt肠内营养护理肠内营养液的配制12编辑版ppt制备匀浆膳注意事项根据患者对营养素的需要调整营养配方不把过量的膳食纤维混合在配方中，如需要单独用水

稀释后给予匀浆不能煮沸在严格无菌条件下制备，在制作后立即冷藏（7℃以下）连续滴注，常温下放置不超过6小时13编辑版ppt制备匀浆膳注意事项根据患者对营养素的需要调整营养配方13编辑制备匀浆膳注意事项制备后的匀浆膳要过滤家庭制作的肠内营养膳只能用于胃造口术和鼻胃管喂养喂养管放置在空肠或十二指肠内，必须选择无菌配方家庭制作的匀浆膳配方能量密度低，需要严密监测患者的摄入量、排出量、体重和症状14编辑版ppt制备匀浆膳注意事项制备后的匀浆膳要过滤14编辑版ppt观察并发症

分类临床症状胃肠道并发症恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、倾倒综合征代谢并发症脱水、高血糖、低血糖、高血钾、低血钾、维生素及微量元素缺乏、肝功能异常感染并发症吸入性肺炎、管饲污染、输液器械管道污染、造口旁皮肤污染机械并发症鼻、咽及食管损伤、喂养管阻塞、喂养管拔出困难、造口并发症精神心理并发症焦虑、消极态度15编辑版ppt观察并发症

分类临床症状胃肠道并发症恶心、呕吐、腹痛、腹胀、营养管堵管的预防恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液逐渐增加输注液量，维持速度大于50ml/h尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解

注意配伍禁忌，分开注射连续饲食用温开水脉冲式冲管Q4H，药物注入前后用10-30ml温开水冲洗管路妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生16编辑版ppt营养管堵管的预防恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液16编用空针尽量将管道中残余的营养液抽吸出来一冲二抽三推注方法五重复四等待营养管堵管的处理用2ml或5ml空针抽温开水冲管用碳酸氢钠或尿激酶推注到管道内等待30-60分钟如果不通，继续重复以上动作如果连续2次均冲不通，汇报医生处理17编辑版ppt用空针尽量将管道中残余的营养液抽吸出来一冲二抽三推注腹泻的预防与处理

进行EN时，遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度

由慢到快的原则配置、使用EN液时，注意无菌操作，做到现配现用使用含纤维素的肠内营养制剂以降低腹泻发生乳糖不耐受的病人，应给与无乳糖配方使用含益生菌的EN制剂18编辑版ppt腹泻的预防与处理

进行EN时，遵循浓度由低到高、容量由少到多腹泻的预防与处理尽量避免食物中含短链碳水化合物输入过程中持续使用加温器，保证营养液的恒定温度采用专用营养泵持续滴入方式避免使用引起腹泻的药物腹泻发生时，及时查找腹泻原因、及早治疗加强皮肤护理19编辑版ppt腹泻的预防与处理尽量避免食物中含短链碳水化合物19编辑版pp误吸的预防意识障碍患者，尤其是神志不清或GCS评分小于9分者以及老年患者鼻饲前翻身，并吸尽呼吸道分泌物鼻饲时若病情允许应抬高床头30°或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲，成人可选择14号胃管延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端在胃幽门后采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲20编辑版ppt误吸的预防意识障碍患者，尤其是神志不清或GCS评分小于9分者误吸的预防通过加热使营养制剂恒温每4H测定胃内残留量，胃残余量大于150ml,应延缓EN优先选择螺旋型鼻胃管的应用EN行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次q4h腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力21编辑版ppt误吸的预防通过加热使营养制剂恒温21编辑版ppt气管插管行负压吸引一停二吸三抬方法五叩四抽误吸处理-“五步法”立即停止营养液输注取右侧卧位，头部放低立即抽吸出胃内容物鼓励患者咳嗽、协助叩背22编辑版ppt气管插管行负压吸引一停二吸三抬方法五叩四抽误吸处理-“五步法便秘的预防与处理增加食物纤维术后病人或危重病人及早进行肠内营养，可以缓解便秘摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证肠道供血，促

进肠蠕动必要时遵医嘱药物治疗23编辑版ppt便秘的预防与处理增加食物纤维23编辑版ppt胃潴留的预防与处理

经胃喂养管可间断输注，经幽门后喂养需连续输注重症患者在接受EN（特别经胃）时应采取半卧位在EN开始及达全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动1次/4-6h经喂养管的患者第一个48h应每4h检测胃残留量，达到喂养的目标速度后或使用小口径的胃肠管可每4-6h一次胃内残留量大于200ml,可应用促胃肠动力药物24编辑版ppt胃潴留的预防与处理

经胃喂养管可间断输注，经幽门后喂养需连续胃潴留的预防与处理

避免不恰当终止EN,胃残留量小于500ml时，若没有不耐受的其他表现，不应终止EN可通过留置幽门后喂养管进行喂养对重度颅脑外伤宜选择空肠实施EN幽门后喂养的患者胃潴留时，可同时经胃置管减压继续EN氧供不足情况下肠道喂养则加重肠粘膜缺血，血流动力学稳定，但乳酸大于2mmol/L，应暂停EN25编辑版ppt胃潴留的预防与处理

避免不恰当终止EN,胃残留量小于500m血糖调控

对应用EN的患者，尤其是危重患者，应密切监测血糖，

控制目标血糖在6.1-10.0mmol/L危重患者使用持续胰岛素治疗优于皮下给药血糖监测可采用动静脉血糖或快速末梢血糖EN开始后的12-24h,在血糖控制于目标血糖之前必须每0.5-1h监测血糖选择低碳水化合物营养制剂可有效控制血糖26编辑版ppt血糖调控

对应用EN的患者，尤其是危重患者，应密切监测血糖，EN护理的主要注意事项选择合适的营养制剂弄清EN输注途径，严防输错遵循“六度”原则严密观察病情、检测水电解质情况及评估营养状况并发症的观察与处理血糖的调控27编辑版pptEN护理的主要注意事项选择合适的营养制剂27编辑版ppt肠外营养篇28编辑版ppt肠外营养篇28编辑版ppt肠外营养（PN)适应症胃肠道梗阻重症胰腺炎严重营养不良胃肠道功能障碍（短肠综合征、肠瘘、肠缺血、放射性肠炎、严重腹泻、顽固性呕吐等）大手术围手术期炎性肠道疾病营养不良的肿瘤病人重要脏器功能不全大面积烧伤严重复合伤、感染29编辑版ppt肠外营养（PN)适应症胃肠道梗阻大手术围手术期29编辑版pp禁忌症

肠外营养(PN)胃肠功能正常、适用EN或5天可恢复胃肠功能者不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人严重代谢紊乱需要控制者30编辑版ppt禁忌症肠外营养(PN)胃肠功能正常、适用EN或5天可肠外营养输注途径与选择种类适应症

特点经外周静脉PN①短期PN（＜2周）营养液渗透压低于1000mOsm/LH2O者②中心静脉置管禁忌或不可行者③导管感染或有脓毒症者简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），容易早期发现静脉炎的发生。但输液渗透压不宜过高，需反复穿刺易发生静脉炎。不宜长期使用静脉输液港适用于长期间隙性静脉输注的患者

目前应用较少31编辑版ppt肠外营养输注途径与选择种类适应症特点①短期PN（＜2周）经中心静脉PN途径与选择种类特点经锁骨下静脉置管易于活动和护理，有气胸、血胸等并发症的可能经颈外静脉置管置管错位率高经颈内静脉置管转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉受损及置管感染并发症稍多经股静脉置管

感染性并发症高，不提倡过多采用经周围静脉插入中心导管（PICC）贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等置管等并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度

32编辑版ppt经中心静脉PN途径与选择种类特点经锁骨下静脉置管易于肠外营养的护理评估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血功能紊乱及休克等PN的禁忌证在层流环境下，按无菌操作技术要求配置，现配现用24小时内输完，输注过程应保持连续不宜中断，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下输注PN液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营养（TPN）时间超过7天者，采用经中心静脉输注的方式33编辑版ppt肠外营养的护理评估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱肠外营养的护理营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应＜5mg/（kg•min），20%的脂肪乳剂250ml需输注4～5小时，有条件者使用输注泵控制输注量和速度病情观察

检测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出入量，注意观察输注部位有无静脉炎发生34编辑版ppt肠外营养的护理营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应＜5m肠外营养的护理观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现如有不明原因的发热寒战应拔除导管并作微生物培养发生静脉炎后及时更换输注部位，局部湿热敷、外涂药物使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理常规护理病情允许鼓励患者由口进食35编辑版ppt肠外营养的护理观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白肠外营养常见的并发症分类临床症状机械并发症气胸、空气栓塞、血管、神经损伤、导管性感染并发症局部感染、导管脓毒症代谢并发症糖代谢紊乱、氨基酸代谢紊乱、脂肪代谢紊乱、电解质、维生素及微量元素缺乏症肝脏功能损害肝胆系统异常、肠道屏障受损36编辑版ppt肠外营养常见的并发症分类临床症状机械并发症气胸、空气栓塞、血肠外营养并发症处理호민관클럽의气胸：即刻拔针，重复穿刺应重新选择穿刺点，如患者胸痛持续或有呼吸困难，应停止置管，并摄X线胸片明确诊断，少量气胸，可自行吸收，重症者需反复穿刺或放置胸腔引流管。血管、神经损伤：提高操作水平，及时发现相应症状与体征导管性并发症：定期测量导管外露部分长度，规范护理操作，加强观察。空气栓塞：静脉插管时要取头低足高位，并嘱患者平静呼吸，在卸下注射器时应随即堵住穿刺针头部，导管护理时要有防止接头脱开的保险措施机械并发症37编辑版ppt肠外营养并发症处理호민관클럽의气胸：即刻拔针，重复穿刺应肠外营养并发症处理호민관클럽의严格无菌操作，在PN中如出现高热、寒战，又找不到其他的感染病灶时，则应高度怀疑导管性败血症存在，此时不必等血培养或导管培养结果。应立即拔出导管，同时做血和导管头培养拔管后体温恢复正常，一般不需要抗生素若发热不退，且血培养阳性，则需根据药物敏感实验选用抗生素。可改用周围静脉途径给予营养感染性并发症、导管脓毒症38编辑版ppt肠外营养并发症处理호민관클럽의严格无菌操作，在PN中如出肠外营养并发症处理호민관클럽의脂肪代谢紊乱：营养液配置应根据病情遵循个体化原则氨基酸代谢紊乱：使用结晶氨基酸作为氮源，特殊病人监测血氨酸代谢并发症糖代谢紊乱：加强血糖监测，遵医嘱合理使用胰岛素，PN支持时不应该突然停止营养液输注，可用等渗葡萄糖作为过度，然后完全停用PN.电解质、维生素及微量元素缺乏：及时补充所需营养物质39编辑版ppt肠外营养并发症处理호민관클럽의氨基酸代谢紊乱：使用结晶氨肠外营养并发症处理호민관클럽의肝胆系统异常：停用PN或减少用量，尽早恢复肠道营养，定时行超声波检查有无胆囊郁积脏器功能损害肠道屏障受损：及时发现，尽快恢复肠内营养40编辑版ppt肠外营养并发症处理호민관클럽의肝胆系统异常：停用PN或减营养风险筛查工具(NRS-2002）41编辑版ppt营养风险筛查工具41编辑版ppt概念营养不良(Malnutrition)：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响分类营养不足(undernutrition)：通常指蛋白质-能量营养不良(protein-energymalnutrition,PEM)，即能量和蛋白质摄入不足或吸收障碍所造成的特异性营养缺乏症状肥胖营养风险（NutritionalRisk）：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局营养评定（NutritionalAssessment)：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用42编辑版ppt概念营养不良(Malnutrition)：因能量、蛋白质及营养风险(NutritionalRisk)定义：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响，强调营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后有些有营养风险的患者已经存在营养不良

营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念43编辑版ppt营养风险(NutritionalRisk)定义：现存的或潜营养风险筛查（Nutritionalriskscreening）营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程

营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险营养风险筛查是一个快速而简单过程，通过营养筛查如果发现患者存在营养风险，即可制订营养计划。如果患者存在营养风险但不能实施营养计划和不能确定患者是否存在营养风险时，需进一步进行营养评估44编辑版ppt营养风险筛查（Nutritionalriskscreen营养筛查方法：判断有无营养风险和营养不良微型营养评定法(Mininutritionalassessment,MNA)：社区老年人营养不良通用筛查工具(Malnutritionuniversalscreeningtool,MUST)：社区人群营养风险筛查工具(NRS-2002)：住院病人（ESPEN）主观全面评定法(subjectiveglobalassessment,SGA)：用于发现已经存在的营养不良，没有疾病对营养和对结局的权重，偏向主观分析，肿瘤病人更适合(ASPEN)45编辑版ppt营养筛查方法：判断有无营养风险和营养不良微型营养评定法(MiNRS-2002NRS2002是基于128项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具NRS2002相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性ESPEN、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐NRS2002作为营养筛查工具46编辑版pptNRS-2002NRS2002是基于128项随机对照研究循证NRS-2002（NutritionalRiskScreening）Table1:开始评估YesNo1BMI<20.5?2患者3月内是否有体重丢失?3最近一周患者是否有进食的减少?4患者是否患有重症疾病

?(e.g.重症监护治疗)是:

任何问题有“是”的回答,进行表2的评估.否:所有问题,患者需要每周再进行评估(如：患者接受了大型手术),需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险adaptedfromKondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)47编辑版pptNRS-2002（NutritionalRiskScreTable2:全面评估营养状况的损害程度严重疾病

(=需要增加)不存在Score0正常营养状况不存在Score0正常营养需求轻度

Score13月内体重丢失>5%或前一周食物摄入低于正常需要量的25-50%轻度

Score1髋骨折,慢性疾病急性发作或有并发症者。肝硬化,COPD,慢性血液透析治疗,糖尿病,肿瘤中度Score22月内体重丢失

>5%或BMI18.5–20.5+全身损伤或前一周食物摄入低于正常需要量的50-75%中度

Score2大型腹部手术,中风,严重肺炎,恶性血液系统的疾病严重

Score31月内体重丢失

>5%(3月内体重丢失>15%)或BMI<18.5+全身基本状况差

或前一周食物摄入低于正常需要量的75%-100%严重

Score3头部损伤,骨髓移植,重症监护患者分数:+