冠心病的诊治

冠心病的诊治进展

一、与冠心病诊断相关的问题1、诊断误区2、相关检查二、急性冠脉综合症（ACS）的治疗1、不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的治疗2、急性ST段抬高型心肌梗死的治疗

一、与冠心病诊断相关的问题

1、诊断误区2、相关检查二、急性冠脉综合症（ACS）的治疗1、不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的治疗2、急性ST段抬高型心肌梗死的治疗

冠心病常见的诊断误区误区一：

对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成漏诊病例1患者，男，53岁，因间断头晕及左上肢发麻一月去当地医院就诊，体检无阳性体征，拟诊为“颈椎病”，给予理疗及颈椎牵引一周，症状未见改善。入院体检正常，颈椎CT无异常。ECG提示：STV1~V5水平型压低0.05mv，冠脉造影证实前降支狭窄80％，植入支架后完全缓解。诊断为冠心病，心绞痛。

病例2患者，男，79岁，以阵发夜间呼吸困难入院，既往无心绞痛发作，且从未诊断过冠心病。左室EF下降为42％，予洋地黄治疗后病情加重。冠脉造影证实为前降支90%病变，植入支架后症状明显改善

诊断：冠心病，心绞痛常见情况颈椎病：以头晕、肢体发麻为主牙髓炎：左颊疼痛糖尿病：伴发神经病变，无痛性心肌缺血老年人:心绞痛甚或心梗：呼吸困难或充血性心衰误区二：对“类似”心绞痛的病变鉴别不慎，造成误诊病例3患者、男性、53岁、阵发上腹部疼痛伴烧灼感一周，加重一天就诊于消化科门诊，在问诊过程中突发晕倒、大汗、面色苍白。急诊心电图Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高，CAG：RCA完全闭塞，植入支架后上述症状完全消失。诊断：冠心病，急性下壁心梗病例4患者，男，65岁，劳累后上腹部、心前区闷痛1天，在外院诊断为冠心病，心绞痛。经休息、吸氧，静滴硝酸甘油24小时后病情无好转，疼痛阵发性加重，时有恶心呕吐。查体：腹肌紧张，右上腹压痛，莫非氏征（＋），ECG示Ⅱ、Ⅲ、avFST段水平下移0.75～1.0mv。腹部B超示胆囊增大，囊壁增厚，无结石影像。UCG未发现器质性病变。诊断：急性胆囊炎，胆心综合征常见情况：

心脏神经官能症活围绝经期综合症：年轻或中年妇女，常有短暂的心前区刺痛

、与情绪有关，与劳累无关

胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失衡，心肌代谢紊乱，心肌供血不足导致心电图异常，应用扩血管药物无效其他消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等老年性钙化性主动脉瓣狭窄、风湿性心瓣膜病：心搏出量减少，冠脉灌流不足带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难误区三：

对辅助检查未能正确分析应用，尤其ECG，造成误诊或漏诊病例5患者，女，58岁，阵发心前区疼痛一年，劳累易诱发，休息可缓解。ECG安静时示V1—V5导联T波低平，ST段无改变。诊断冠心病，口服“消心痛”等药物病情好转。冠脉造影：未见有意义的冠脉狭窄诊断：心脏神经官能症病例6患者，男，56岁，间断胸闷、胸痛半年入院。既往有高血压病5年。静息及活动时ECG均示STV1～V5下移＞0.05mv。冠脉造影未发现异常。诊断：高血压常见情况：非特异性ST-T改变：忽视动态变化

早复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下抬高冠心病心电图特点：定位、动态、对应改变误区四：对特殊疾病认识不足，造成误诊病例7患者，男，59岁，阵发胸闷、胸痛10年加重5天入院。10年来劳累后胸闷、胸痛，休息后缓解。诊为冠心病，心绞痛，长期服用硝酸异山梨酯、阿司匹林等药物。近5天来发作频繁，有时休息时出现胸痛。ECG示V3～V5ST段下移0.2～0.4mv，T波倒置，多次复查均为上述表现，院外超声未见异常。冠脉造影未见异常，心室造影心尖部肥厚。诊断：肥厚型心肌病常见情况：肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有ST-T改变，UCG有助于鉴别肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型ECG变化出现晚，胸片、肺通气灌注等有助于鉴别。误区五：冠心病为老年性疾病、年轻人少见导致漏诊病例8患者、男性、32岁、活动后胸骨后烧灼感一周，步行200-300米即出现，休息即刻缓解，发作时心电图：ⅡⅢaVFST段抬高。冠脉造影：RCA中段95%狭窄，植入支架后症状完全消失。

诊断：冠心病，不稳定心绞痛心电图正常：正常人冠心病病人严重多支病变心电图aVR抬高：左主干病变严重多支病变对策：详问病史＋仔细体检＋必要的辅助检查，包括ECG，UCG，B超，X线等科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为主，只重视某一器官、脏器正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真一、与冠心病诊断相关的问题1、诊断误区

2、相关检查二、急性冠脉综合症（ACS）的治疗1、不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死2、急性ST段抬高型心肌梗死的治疗

冠心病相关检查无创检查一、心电图二、胸部x线检查三、超声心动图四、负荷试验：活动平板、核素心肌显像等五、多层螺旋CT

六、特殊的实验室检查冠心病相关检查有创检查七、冠状动脉造影八、血管内超声波检查九、冠脉内压力导丝一、心电图稳定期的冠心病50%以上ECG表现正常，ECG正常不能排除严重冠状动脉病变胸痛时伴有ST-T动态变化，强烈提示心肌缺血发作静息ECG正常的冠心病患者胸痛发作时仅50%出现ST-T

改变，胸痛发作时ECG正常不能排除心绞痛胸痛时ECG出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病的可能，但缺乏特异性二、胸部X线检查冠心病患者胸部X线检查常常是正常的

胸痛患者如果胸部X线检查发现冠状动脉钙化则提示冠心病的可能性较大三、超声心动图常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变）

心肌缺血时超声心动图可表现为：局限性室壁运动减弱、消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚四、负荷试验——活动平板

阳性诊断标准:J点后60~80ms出现ST段水平或下斜形下移≥1mm在原有ST段压低基础上，J点后60~80ms处ST段再压低≥1mm无Q波导联上ST段抬高≥1mm

单支病变敏感性37-60%，双支病变65-70%，三支病变90%以上运动负荷心电图侧重于心脏功能的检查、多层螺旋CT侧重血管影像的检查、对CT检查阳性的病人，筛选价值更大。运动中出现灌注缺损而休息时无缺损提示心肌缺血；运动中出现灌注缺损而休息时仍然缺损提示陈旧心肌梗死负荷试验——核素心肌显像SPECT五、多排螺旋CT心脏作为运动器官，曾是机械性CT的临床应用的盲区，主要是因为CT的时间分辨力低、不能冻结心脏的搏动，MSCT实现了快速螺旋扫描（小于0.5秒），64排扫描时间（0.35秒/转）。，1、对于直径≥1.5mm的冠脉病变；2、显示冠脉狭窄大于50%的敏感度83-87%，特异性95-97%。阳性预测71-82%，阴性预测值95-98%。3、根据CT的密度大致判断斑块的类型，软斑块、中间斑块、硬斑块。4、阴性预测价值很高、假阳性率高。六、特殊的实验室检查多种心脏标志物变化和冠心病患者的诊断和预后相关：1、反映心肌坏死的标志物：肌红蛋白的心肌特异性不高，但灵敏度高、阴性结果对于ACS诊断有重要的价值（1-2h）；肌钙蛋白是目前诊断心肌损伤和坏死特异性最强、敏感性较高的生化标志物。cTnI优于cTnT。（2-4h）2、反映心肌坏死面积的标志物：CK-MB升高的程度和持续时间反映心梗的预后差。3、反映心肌炎症的标志物CRP和高敏CRP(HS–CRP)，心脏炎症敏感可靠的指标，其升高、患者的MACE明显升高。4、反映心脏血液动力学障碍的标志物---BNP，可以预测AMI后心室重构和远期预后。BNP＞80pg/ml的ACS患者死亡、新发或再发心梗、发生心功能不全或原有心功能不全恶化的发生率明显增高。是左心功能下降非常敏感的诊断指标。5、反映动脉粥样硬化斑块不稳定的标志物血清CD40配体升高代表斑块的不稳定。6、反映血管内皮功能不全的标志物：肝细胞生长因子-是血管内皮细胞特异的、强大的生长因子，抗血管内皮的凋亡，保护血管内皮功能。七、冠状动脉造影

——冠心病“金指标”1、冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除冠心病的患者2、确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度3、评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性4、评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归

一、与冠心病诊断有关的问题1、诊断误区2、相关检查二、急性冠脉综合症（ACS）的治疗1、不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的治疗2、急性ST段抬高型心肌梗死的治疗

ACS即：冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发完全和不完全的血栓形成的一组综合症。两大类：1、ST抬高型ACS-急性ST抬高型心肌梗死。2、非ST抬高型ACS，包括不稳定心绞痛和非ST抬高型心肌梗死CK-MBorTroponin升高Troponin升高或不升高非ST段持续抬高的ACS

ST段持续抬高的ACS流行病学非ST抬高型ACS发病率高于ST抬高型ACS。ST抬高型ACS严重心脏事件在发病前和发病后短期内发生。非ST抬高型ACS严重心脏事件持续到发病后数天至数周。6个月时的死亡率相似。ACS住院患者（NSTE-ACSvsSTEMI）NationalCenterforHealthStatistics.2001.ACS2.3millionhospitaladmissionsACS

(230万/年ACS住院患者）UA/NSTEMI1.43millionadmissionsperyear（143万/年患者占63%）STEMI829,000

admissionsperyear（82.9万/年患者占36%）冠心病的ABCDE疗法药物治疗介入治疗外科治疗其它治疗不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）治疗指南抗缺血和抗心绞痛治疗

1.建议在所有UA/NSTEMI患者在入院早期连续行心电图监测。

2.血氧饱和度<90%、呼吸性窘迫或有其他低氧血症高危特征的UA/NSTEMI患者应当吸氧。

3.有进行性缺血性胸部不适的UA/NSTEMI患者，如果没有禁忌证则应当给予舌下硝酸甘油（0.4mg）每5分钟1一次共3次，然后评估是否需要给予静脉内硝酸甘油。

4.UA/NSTEMI后前48小时应用静脉内硝酸甘油治疗持续性缺血、心力衰竭或高血压。

5.在收缩压<90mmHg或较基线值减低≥30mmHg、有严重心动过缓（<50次/分钟）、心动过速（>100次/分钟）的UA/NSTEMI患者，如果没有心力衰竭症状或存在右心室梗死，不应当使用硝酸盐类。

6.没有下述情况的UA/NSTEMI患者应当在前24小时开始口服ß-受体阻滞剂治疗：

①有严重心力衰竭体征；

②有低心排状态证据；

③发生心源性休克的风险；

④其他应用ß-受体阻滞剂的相对禁忌症（PR间期>0.24s、II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）。7.持续性或频繁反复发作心肌缺血的UA/NSTEMI患者和禁忌使用ß-受体阻滞剂的患者，如果没有临床严重的左心室功能不全或其他禁忌症，应当应用非二氢吡啶钙通道阻滞剂。8.UA/NSTEMI患者没有使用ß-受体阻滞剂时不应当使用即刻释放的二氢吡啶钙拮抗剂

9.对于肺充血或左室射血分数≤0.40的UA/NSTEMI患者，如果没有低血压（收缩压<100mmHg或较基线值低30mmHg）前24小时内应当口服ACEI。

10.对于不能耐受ACEI和有临床或心力衰竭放射学证据或左室射血分数≤0.40的UA/NSTEMI患者，应当使用血管紧张素受体阻断剂。抗血小板治疗

1.UA/NSTEMI患者到达医院后应尽快给予阿司匹林，并且长期应用。

2.对于高敏或严重胃肠不适的UA/NSTEMI患者，应当使用氯吡格雷。

3.在有胃肠出血病史的UA/NSTEMI患者，单独或联合应用阿司匹林和氯吡格雷时，应当同时应用能够最大程度减少胃肠出血复发的药物（例如质子泵抑制剂）。

4.对于选择早期有创策略的UA/NSTEMI患者，在施行诊断性冠状动脉造影之前，应当开始阿司匹林加其他抗血小板治疗：使用氯吡格雷或静脉内糖蛋白IIb/IIIa抑制剂5.对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，入院后尽快在阿司匹林和抗凝治疗基础上加用氯吡格雷，并且至少1个月，理想的是1年。

抗凝药物

一旦UA/NSTEMI患者就诊，应当尽可能在抗血小板治疗基础上加用抗凝治疗。

早期保守治疗与早期有创治疗策略的比较

1.UA/NSTEMI患者有顽固性心绞痛或血流动力学或电活动不稳定时，采用早期有创策略。

2.开始稳定的UA/NSTEMI患者，但临床事件风险增加时，采用早期有创策略经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

1.对于危险分层有相关高危特征的UA/NSTEMI患者，行早期有创PCI策略。

2.对于1支或2支CAD、无创检查显示有大面积存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI患者，建议施行PCI。

3.对于多支冠状动脉病变、左心室功能不全的UA/NSTEMI患者，建议施行PCI。

4.对于做PCI的UA/NSTEMI患者，一般建议使用静脉内血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。

小结NSTE－ACS患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略。

介入治疗是ACS现代治疗整体的一部分。更适合高危和有合并病的患者。目前更倾向于早期介入（联合支架术和GPⅡb/Ⅲa

抑制剂）治疗高危患者。辅助治疗中可以用很多药物替代，但对于高危患者尽快行心导管检查比选择哪个药物合适更重要。长期药物治疗与二级预防

1.抗血小板治疗

1.对于药物治疗没有置入支架的UA/NSTEMI患者，应当长期使用阿司匹林（75-150mg/日）；应当使用氯吡格雷（75mg/日）至少1个月，理想的是1年。

2.对于置入金属裸支架的UA/NSTEMI患者，应当使用阿司匹林（150-300mg/日）至少1个月，然后长期使用75-150mg/日；应当使用氯吡格雷（75mg/日）至少1个月，理想的是1年。

3.对于置入药物洗脱支架的UA/NSTEMI患者，置入西罗莫司洗脱支架后应当使用阿司匹林（150-300mg/日）至少3个月，置入紫杉醇洗脱支架后应当使用至少6个月，然后长期使用（75-150mg/日。在所有置入药物洗脱支架的患者，应当使用氯吡格雷（75mg/日）至少12个月。

4.UA/NSTEMI后的患者如果禁忌使用阿司匹林或由于过敏或严重胃肠不适，则应给予氯吡格雷（75mg/日）β-受体阻断剂

1.β-受体阻断剂使用于所有UA/NSTEMI后的患者，除非有禁忌症。

2.UA/NSTEMI后的患者有中等或严重左心室功能不全时，应当接受β-受体阻断剂治疗，并且逐渐增加剂量。

肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂

1.对于UA/NSTEMI后的患者有心力衰竭、高血压或糖尿病，应当给予ACEI并且长期使用。

2.对于那些不能耐受ACEI并且有心力衰竭的UA/NSTEMI患者，出院时应当使用醛固酮受体阻断剂。

3.对于UA/NSTEMI患者已经接受治疗剂量的ACEI、并且有心力衰竭症状或糖尿病，没有严重肾功能不全或低钾血症、应当长期使用醛固酮受体阻断剂。

钙通道阻滞剂

1.β-受体阻断剂治疗无效时，建议应用钙通道阻断剂控制缺血症状。

2.β-受体阻断剂是禁忌或导致严重副作用时，建议应用钙通道阻断剂控制缺血症状急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）1、一般治疗①监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。②卧床休息：可降低心肌耗氧量、减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息1-3天，对病情不稳定极高危患者卧床时间应适当延长。③建立静脉通道：保持给药途径畅通。④镇痛：AMI时剧烈胸痛时患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给与有效镇痛剂，可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不超过15mg。副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟给予静脉注射纳洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。⑤吸氧：AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺淤血和肺通气/血流比例失调所致中度缺氧。在严重左心衰、肺水肿合并有机械并发症患者，多伴严重低氧血症，需面罩加压给氧和气管插管并机械通气⑥硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24-48小时，然后口服硝酸酯制剂。硝酸甘油的禁忌证有低血压（SBP<90mmHg）、严重心动过缓（HR<50bpm）/心动过速（HR>100bpm）。

下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压，也应慎用硝酸甘油。