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PAGE1-小学体检编号:中学体检编号:山东省中小学生健康体检表学生姓名:小学校名(盖章):中学校名(盖章):山东省体检办公室制填表说明一、填写要求(一)《山东省中小学生健康体检表》(以下简称体检表)应使用A4纸印刷、装订。(二)体检表要按照医学文书的要求填写,使用黑色签字笔,字体清晰,不得涂改。(三)校方应妥善保管体检表,并将此作为学生档案的一部分,在学生转学及升学时,将体检表转入新校。(四)校方及体检机构要对学生个体的体检情况予以保密,未经学生及家长同意,不得公布。二、填写说明(一)校方应本着有序保存和方便检索的原则制定体检编号。(二)对于学生的既往病史,每一位体检医生应认真询问并做好记录。(三)体检表根据小学5年,初中4年的情况,将检查日期分为9年,请按照检查时间依次填写。(四)对于“检查项目”栏各项中,检查无阳性发现可填“无”或“正常”,发现阳性结果可填写病名、阳性体征或具体数据。(五)各地可根据具体情况对检查项目进行适当增补,增加项目填写在体检表“检查项目”中的空栏处。(六)检查医师检查完毕应签写全名,以示负责。(七)对体检中发现阳性体征或疾病的学生,学校应以书面形式告知学生或家长,并做好登记和随访。姓名性别民族出生年月籍贯建表时间父母姓名家庭住址联系电话既往重要病史及时间:检查项目检查日期年月年月年月年月年月年月年月年月年月形态及生理功能身高Cm体重Kg胸围Cm肺活量Ml血压mmHg身体发育情况医生签名检查项目检查日期年月年月年月年月年月年月年月年月年月内科心肺肝脾医生签名眼科裸眼视力右左右左矫正视力右左沙眼结膜炎色觉医生签名检查项目检查日期年月年月年月年月年月年月年月年月年月外科头部颈部胸部脊柱四肢皮肤淋巴结医生签名口腔科牙齿(龋齿)牙周医生签名检查项目检查日期年月年月年月年月年月年
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