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文档简介
医师变更执业注册申请审核表姓 名医师资格级别类别医师资格证书编码原医师执业证书编码新医师执业证书编码#l、2、3、4、5、6、7、8、9、1011121-2由申请人填写,表3-5
姓名性别出生年月民族照片学历□□□□□□□□□□□邮政编码□□□□□□任职资格□□□□□□□□□□□□□登记号原执业机构地址邮政编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□的时间□□□□□□□□□□□□□□□
个人工作经历时间单 位技术职务证明人□□□□□状况□□□□□□问题
□□□□□事项□□□□□□□□□□□:年月日行政许可申请人承诺:以上提交材料真实合法有效,并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假,愿意承担相应的法律责任。□□□□□□□:年月日□□□□□意见负责人:印年章月日□□□□□□□□□□□□□□□负责人:印年章月日
□□□□□□□□□□□审批意见印章负责人: 年 月 日□□□□□意见级别:类别:□□□□□:印章负责人: 年 月 日□□□□□□□□□□□审批意见级别:类别:□□□□□:印章负责人: 年 月 日
□□□□□□□□:□□□□□□□:□□□□□□□□□□□□级别:类别:□□□□□:印章负责人:年月日执业医师□□□□□□编码执业助理医师备注行政许可承办人:受理机关年月日医师变更执业注册须提交的材料清单一、变更“执业地点” 、变更“主要执业机构”(一)《医师变更执业注册申请审核表》一式 2份;(二)申请人身份证原件和复印件;(三)《医师资格证书》原件和复印件;(四)部队相关卫生行政部门出具回收执业证书证明原件及复印件;(五)近期小2寸免冠
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