假期学生日健康监测记录表

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XX市学生日健康监测记录表,,,,,,,,,,,

所在学校,所在年级,姓名,性别,身份证号,身份证上户籍地址,目前家庭常住地详细地址,,,,联系电话,

,,,,,,区县,街办,小区（村）,门牌号,,

,,,,,,,,,,,,

监测日期,身体状况(是否正常),体温测量,,"是否有异常发热（体温≥37.30C）、咳嗽

、呼吸困难肌肉酸疼无力等可症状","是否与新冠肺炎确诊患者

或疑似患者接触","是否

外出",外出地点,外出事由,,外出时间,返回时间

,,上午,下午,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,

外地返回教职工情况说明,本人于2020年月日，乘坐（交通工具），于月日到达，滞留天，期间（有/没有）接触过新冠肺炎确诊患者或疑似患者，于月日，乘坐（交通工具），于月日时返回西安市。,,,,,,,,,,

"本人承诺：

每日主动监测自己身健康情况，填写的各项信息均真实、准确，不存在谎报、漏报、瞒报病史、外出史、与新冠肺炎确诊患者或疑似患者接触史的情况，如果故意隐瞒造成的疫情扩散，本人自愿承担相关法律责任。

监护本人（签字）：

时间：",,,,,,,,,,,

备注：1、开学前，全体教职工（含临聘）必须携带纸质版的健康体质检测表交单位，审核后方可返校。,,,,,,,,,,,

2、本人必须如实记录自己身体状况，为自己负责的同时也要为别人负责。,,,,,,,,,,,

3、此

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