精神障碍诊断与鉴别诊断cases

常见几种精神障碍的诊断与鉴别诊断惊恐障碍定义惊恐障碍为焦虑障碍的一种，又称急性焦虑障碍。患者常在无特殊的恐惧性处境时，突然感到一一种突如其来的惊恐体验有濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状发作期间始终意识清晰，高度警觉相当一部分患者发展为场所恐惧症病历摘要患者男，35岁，个体户，平时总担心自己得冠心病，第一次去看急诊的时候是晚上ll点多钟，当时一个人在家，快要睡觉时，突然感到心慌、胸闷、憋气，差点簧了自已的命，脸色惨白，大汗淋漓，他担心自己是不是“心梗了”，赶紧去敲邻居家的门，央求邻居救他，说自己快不行了，邻居把他送到了急诊室。病历摘要（续）体检：除心率快一点，别的没有什么问题，以后发作心慌，胸闷，就跑急诊室，有时刚走到医院大门口，还没走进急诊科的门，自己就感觉没事，以后多次发病，甚至与急诊室的医师都熟悉，无法上班，不敢一个人在家，不敢单独出门，需要人陪着。惊恐发作伴场所恐惧惊恐发作时的症状与冠心病的急性发作(心绞痛和心肌梗死)的症状十分相像，因而多数患者就诊于内科、急症室各种检查如心电图、生化检查没有发现问题冠心病急性发作通常是越累越容易发作惊恐发作通常是闲着没事的时候，独处的时候心绞痛的发作时间短，而惊恐发作常常是20分钟、半小时左右约60％的患者伴有场所恐惧诊断标准（1）症状学标准：典型的惊恐发作至少具有下列特征性症状中的4个①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状③发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。诊断标准（2）病程标准在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。严重程度标准严重标准病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。排除标准(1)排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；(2)排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。广泛性焦虑症

定义

广泛性焦虑症是以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安为主要特征自主神经功能紊乱肌肉紧张与运动性不安在一般居民中的发病率为2%女性多于男性，约为2：1发病年龄在20-40岁病历摘要患者女，30岁，已婚，8个月前因为工作紧张逐渐出现头部胀痛，像被紧箍咒箍着一样，尤以两侧太阳穴部位为基：头昏、头皮一阵阵发麻、时而出现刺痛：而后出现全身肌肉酸痛，四肢肌肉时有蚁爬感、跳痛，全身不能放松：胸口憋闷感，似一块大石头压在上面，呼吸也随之困难：上述症状在工作紧张或疲劳时加重。患者为此就诊于各大医院的神经内科、心内科，但所做的各种检查均为正常.病历摘要（续）此后，患者总是控制不住地担心，一会儿担心自己脑子内长了肿瘤或患了很严重的心脏病，害怕自己会死掉;看到高层建筑，就担心有人从上面跳下来，或者会有重物从楼上掉下来;脑子里老想着不太可能发生的事情，如“地球会不会爆炸”，“万一发生了地震或火山爆发该如何就对”等等。为此苦恼不已，整天生在恐慌不安之中。睡眠差，入睡困难。记忆力下降，注意力不能集中，做事丢三落四，整天心神不定，不能坚持日常工作，目前已经休假在家。此次内科医师建议她来抑郁焦虑门诊就诊。广泛性焦虑症症状以躯体不适为主要症状，与其他器质性疾病引起的症状有些类似，最先就诊于其他科，如消化科、心血管内科、泌悄外科等特点是各种相应的检查无阳性发现服用抗焦虑药物能减轻或消除症状诊断标准（1）症状标准突出表现是持续的而非发作性的烦恼心情，至少6个月，它与其他精神障碍没有联系，有下述9个典型症状的至少6个，并且没有造成这些症状的任何其他疾病典型症状包括易激惹难于入睡集中注意的能力下降气短、心悸、或头晕出汗过多，脸红或口干尿频、恶心或腹泻肌肉疼痛或紧张运动性不安或颤抖疲劳或很难松驰诊断标准（2）严重程度标准社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，主动求医病程标准症状持续至少6个月排除标准排除器质性精神障碍鉴别诊断（1）躯体疾病所致焦虑甲状腺疾病心脏病脑炎脑血管病脑变性病系统性红斑狼疮鉴别诊断（2）临床上对初诊、年龄大、无心理应激因素、病前个性素质良好的患者，要高度警惕焦虑是否继发于躯体疾病药源性焦虑：许多药物在中毒如苯丙胺中毒、戒断如阿片类物质戒断或长期应用后如长期使用激素、镇静催眠药和抗精神病药等可致典型的焦虑障碍，根据服药史可资鉴别精神疾病所致焦虑精神分裂症病人可伴有焦虑，只要发现有分裂症症状，就不考虑焦虑症的诊断抑郁症是最多伴有焦虑的疾病，当抑郁与焦虑严重程度主次分不清时，应先考虑抑郁症的诊断

社交恐惧症

定义社交恐惧症多在17—30岁期间发病，女性明显多于男性，常无明显诱因突然起病，主要特点是害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红，不敢抬头，不敢与人对视，因而回避社交病历摘要患者男，30岁，见人就脸红半年余，不敢与人有眼神的交流，尤其是遇到异性时，表情非常不自然，不敢抬头，自己心里很痛苦，觉得自己这徉也没有必要，但就是控制不了，这样已经影响到他的工作和生活，导致工作能力下降，同事也笑话他，自己主动要求来看病。诊断标准（l）症状学标准以恐惧症状为主要的临床特征1.对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称2．发作时有焦虑和自主神经症状3．有反复或持续的回避行为4．知道恐惧过分或不必要，但无法控制对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出的症状诊断标准（2）病程标准符合症状至少3个月以上严重程度标准影响了社会功能排除标准排除器质性精神障碍、精神分裂症、心境障碍或强迫障碍等鉴别诊断（l）正常人的恐惧正常人对某些事物或场合也会有恐惧心理，如毒蛇，猛兽、黑暗而寂静的环境等，可根据以下几个方面综合考虑这种恐惧的合理性、发生的频率、恐惧的程度；发生时是否伴有植物神经症状；是否明显影响社会功能；是否有回避行为鉴别诊断（2)与其他类型神经症的鉴别恐惧症和焦虑症都以焦虑为核心症状，恐惧症的焦虑由特定对象或处境引起，呈境遇性和发作性，焦虑症的焦虑没有明确的对象，常持续存在强迫症的强迫性恐惧源于自己内心的某些思想或观念，怕的是失去自我控制，并非对外界事物恐惧鉴别诊断（3）颞叶癫痫可表现为阵发性恐惧，但其恐惧无具体对象，发作时的意识障碍，脑电图改变及神经系统体征可资鉴别

恐惧症定义恐惧症是过分和不合理地惧怕外界某事物或情境患者明知这种恐惧反应是过分或不合理的，但不能防止恐惧发作，并痛苦地忍受恐惧发作时常常伴有明显的焦虑和自主神经症状极力回避某客税事物或情境25～44岁的年龄段中患病率高，女性多于男性恐惧症分类场所(广场)恐惧症社交恐惧症单一(特殊)恐惧症恐惧症终身患病率及起病年龄美国三种恐惧症的终身患病率为场所（广场恐惧症6.7％，在社交场合发生的社交恐惧症占13.％，单一（特殊）恐惧症(如害怕某种动物，高空，打雷等)11．3％三种恐惧症起病年龄的中值为29岁、l6岁和15岁，女性多于男性，在25—44岁年龄段人群中患病率最高

场所恐惧症定义场所恐惧症是恐惧症中常见的类型(功能损害明显)主要表现为对多数环境的恐惧，如广场、密闭环境和拥挤的公共场所等，害怕发生类惊恐的症状时得不到及时地救助回避所恐惧的环境，甚至根本不敢出门女性多于男性多起病于25岁左右，35岁左右是另一高峰年龄病历摘要患者女，26岁，害怕一个人独处或出门去拥挤的场所半年余，患者总是害怕离开家里或独处，害怕去拥挤的地方如商店、剧场等，因为患者担心在上述这此地方出现恐惧感时，没有人帮她，所以都不去这些场所，即便是要去，也有人陪着，一个人根本不敢出门，明显影响患者的生活和工作。诊断标准（l）症状学标准以恐惧症状为主要的临床特征1对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称2．发作时有焦虑和植物神经症状3．有反复或持续的回避行为4．知道恐惧过分或不必要，但无法控制对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出的症状诊断标准(2）病程标准符合症状至少3个月以上严重程度标准影响了社会功能排除标准排除焦虑症、疑病症和精神分裂症鉴别诊断（1）正常人的恐惧：正常人对某些事物或场合也会有恐惧心理，如毒蛇，猛兽、黑暗而寂静的环境等，可根据以下几个方面综合考虑这种恐惧的合理性、发生的频率、恐惧的程度发生时是否伴有植物神经症状是否明显影响社会功能是否有回避行为鉴别诊断（2）与其他类型神经症的鉴别恐惧症和焦虑症都以焦虑为核心症状，恐惧症的焦虑由特定的对象或处境引起，呈境遇性和发作性，焦虑症的焦虑没有明确的对象，常持续存在强迫症的强迫性恐惧源于自己内心的某些思想或观念，怕的是失去自我控制，并非对外界事物恐惧疑病症患者出于对自身状况的过分关注而可能表现出对疾病的恐惧，但这类患者有以下特点可与恐惧症鉴别(1)认为他们的怀疑和担忧足合理的(2)所恐惧的只是自身的身体状况而非外界客体或情境(3)恐惧情绪通常较轻

强迫症定义是一种神经症有意识的自我强迫和反强迫无法控制，无法摆脱患者感到焦虑和痛苦社会功能受损发病年龄为20岁左右患病率为0.3％病历摘要患者女，30岁，反复思考、强迫性洗涤一年余。患者在和人交往时．总担心自己说错话。l年前，有一次别人归还借用她的照相机，患者回答“谢谢”，过后觉得不妥，应该说“不客气”，遂出现反复思考这个问题。每次看见那个人就想和她说“上次我说错了，应该说不客气的”，但又怕别人笑话她多此一举。自己也知道没有必要，但脑子里偏偏出现这样的想法。此后经常有类似情况发生。此外，患者总是觉得周围环境不干净，摸了东西后要反复洗手，有时长达十几分钟，洗澡时间长。患者为此很苦恼，自己也觉得没有必要，但控制不住去做，不做时心里焦虑难受。强迫症表现强迫观念：强迫思想、强迫性穷思竭虑、强迫性怀疑、强迫联想、强追性回忆、强迫意向强迫意向：自知没有必要，但控制不住强迫性行为：强迫检查、强迫洗涤、强追性仪式动作、强迫性询问、强迫缓慢诊断标准（l）症状学标准至少有下列一项1.以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念。穷思竭虑、害怕失去自控能力等2.以强迫行为《动作)为主，包括反复洗涤、核对、栓查，或询问等3.上述的混合形式病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效诊断标准(2）严重标准社会功能受损病程标准符合症状标准至少已3个月排除标准1.排除其他精神障碍继发的强迫症状2.排除脑器质性疾病，尤其是基底节病变所继发强迫症状鉴别诊断（l）典型的强迫症患者诊断不难，但有些慢性病例，在试图摆脱强迫症状失败之后，易形成适应病态体验的行为方式，此时求治要求不一定迫切，临床上需与以下疾病鉴别1．精神分裂症精神分裂症可出现强迫症状，最主要的特点是分裂症患者还具有精神分裂症的阴性或阳性症状，少数强迫症病人的症状可能具有怪异性质，l临床上容易造成误诊，但强迫症的患者无论内容多怪异或多奇特，仍然能保持现实检验能力鉴别诊断（2）2．恐惧症和焦虑症：恐惧症、焦虑症和强迫症均有焦虑表现，确定原发症状是鉴别的关键。恐惧症的对象来自于客现现实；有洁癖的强迫症患者也可有回避行为，但强迫观念和行为常起源于患者的主观体验，其回避与强迫怀疑和强迫担心有关，恐惧症的对象来自于客观现实；有洁癖的强迫症患者也可有回避行为，但强迫观念和行为常起源于患者的主观体验，其回避与强迫怀疑和强迫担心有关3．脑器质性精神障碍：中枢神经系统的器质性病变，尤其是基底系统的器质性病变如基底节病变，可出现强迫症状，神经系统病史和体征及相关辅助检查证据有助于鉴别

抑郁症定义抑郁症的主要症状：情绪的持久低落，思维迟钝和意志行为减退，以及疲乏，睡眠障碍，食欲减退，体重下降，性欲减退，便秘等躯体症状有认知和行为改变可有精神竱性症状如幻觉妄想有反复发作的倾向2/3的抑郁症患者伴有自杀观念，10%-15%的抑郁症患者自杀抑郁症的终生患病率为7%左右好发季节为秋冬季女性多于男性病历摘要患者男，28岁，情绪低落、悲观想死伴食欲减退、睡眠差2月余。患者今年4月初因感情和工作不顺利逐渐出现情绪低落，整天高兴不起来，在家愁眉苦脸、唉声吧气，自我评价低，觉得自己能力差，做什么事都做不好，以后不会有成功的希望了，是自己连累了家人，还不如死了痛快，甚至有自杀行为，曾割腕但未遂。兴趣下降明显，不愿出门，整天躺在床上，不想说话，以前感兴趣的事，如泡吧、打牌等也不感兴趣了，工作也不想去做，现已休假在家。食欲减退，诉吃东西像完成任务似的，吃什么都没胃口，2个月中体重下降了6公斤;睡眠差，入睡困难，睡后容易惊醒，每天凌晨3、4点钟醒后无法再入睡。诊断标准（1）症状学标准：以下9项症状中存在4项以上的症状兴趣丧失、无愉快感精力减退或疲劳感精神运动性迟滞或激越自我评价过低、自责、或有内疚感联想困难或自觉思考能力下降反复出现