机械通气-管理与护理

机械通气

（MechanicVentilation,MV）——有创通气的实施和护理

刘纯汐

机械通气临床治疗目的

1纠正低氧血症

2纠正二氧化碳蓄积

3减少全身和呼吸功氧耗

4预防和治疗肺不张

5为镇静药和肌松剂的应用

6维持胸壁稳定性1适用对象（1）婴儿呼吸机（2）小儿呼吸机（3）成人呼吸机呼吸机的常用分类2吸、呼相切换方式（1）定压型：（2）定容型（3）定时型（4）混合型第二部分呼吸机的临床应用一机械通气的适应症1急、慢性呼衰：严重哮喘、CPR、ARDS、COPD。2呼吸肌无力：脊髓、神经肌肉疾病。3严重肺水肿。4外科手术后。5心肺脑复苏后。机械通气的禁忌证（相对）大咳血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭（正压通气引起血凝块等下移，引起阻塞性肺不张）。严重循环衰竭、血容量不足。未经处理的气胸。心肌梗塞继发呼吸衰竭（早先不用机械通气，现可采用低正压通气或高频通气）。支气管胸膜瘘。肺大泡（必要时可采用低正压通气，不用PEEP等）。呼吸道传染病（如结核）。大量胸腔积液。

常见通气模式的选择应根据不同的疾病和疾病的不同阶段、病人的病情(尤其是病人自主呼吸的能力和疾病是否为可逆性)和呼吸支持需要的水平(完全/部分）、目的选择恰当的通气模式和参数。模式选择：容量或压力控制/辅助同步间隙指令通气、压力支持原则：尽可能保留自主呼吸，不增加呼吸作功；减少胸内正压对血流动力学的影响；避免发生肺损伤。常见通气模式模式定义特点缺点A/CMV以CMV的预设频率作为备用频率的辅助通气当吸气压力不能触发，或触发频率低于备用频率时呼吸机以备用频率取代如预设参数不当，可致通气过度SIMV呼吸机按照指令间歇提供正压通气，间歇期间患者完全自主呼吸降低平均气道压，避免患者呼吸肌萎缩和对呼吸机依赖，利于撤机自主呼吸时机器不提供通气辅助，需克服呼吸机回路阻力进行PCV呼吸机以预设的压力、吸气时间、频率提供通气支持气道压力较低，利于不易充盈的肺泡充气，改善V/Q比例；可与其他模式合用。同步性较好潮气量随肺顺应性和气道阻力而变化，须监测以免通气不足常见通气模式模式定义特点缺点PSV患者吸气时，呼吸机提供一恒定的气道正压以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏配合患者吸气流速需要，减少呼吸肌用力，可增加潮气量，减慢呼吸频率预置压力水平支持水平需恰当以保证通气量，自主呼吸或肺功能不稳定者不宜单独使用CPAP自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期气道正压增加功能残气量，增加肺泡内压，改善V/Q比例失调降低血压和心输出量，呼吸机不提供呼吸辅助功机械通气的设置和调节常用参数：以维持大致正常的血气值为目标。即PaO2>60mmHg或PaCO2

55mmHg，pH7.35～7.45机械通气的设置和调节潮气量：容量限制型8～12ml/kg；压力限制型：取决于预设压力水平、气道阻力、病人肺胸顺应性。呼吸频率(正常12～18次/分)通气量：6～10L/Min,吸呼比:I/E—1：1－4（吸气流速/吸气时间）吸氧浓度FiO2≤0.6，呼气末正压常用参数调节吸气时间—0.8－1.20s吸气压力—12－20cmH2O峰速—20－60L/分平台时间—

呼吸周期的10%触发灵敏度—-1－-2cmH2O或1－3L/S高压报警限—PIP+10cmH2O低压报警限—MAP-（5－10）cmH2O常用参数调节呼气灵敏百分比—10%压力上升斜率——50%湿化气体温度——32~35℃PEEP——3~5cmH2O基础气流流速——6~8L/min机械通气的监测吸气峰压/呼出潮气量：肺顺应性和气道阻力发生变化时，峰压/呼出潮气量也随着改变。观察呼吸频率和呼气潮气量：有无呼吸肌疲劳征象（是否有呼吸频率增快

>l0次/min、自主潮气量<5ml/kg、矛盾呼吸等）。舒适程度：是否出现过于用力触发，人机对抗现象。使用步骤选择使用的机型及管道，连接管道并向湿化罐内加入湿化液连接电源连接气源连接压缩氧气及压缩空气打开主机开关调节通气支持模式及相应的各种参数打开湿化器开关，设定湿化器。

使用模拟肺试机，确保呼吸机工作正常给病人带机使用呼吸机30~60分钟后查血气，根据结果重新调节各参数。

撤机步骤断开呼吸机与病人的连接关闭气源关闭主机开关关闭电源第三部分机械通气的护理人工气道的护理呼吸机及管道护理心理护理VERYIMPORTANT！呼吸机及管道护理保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱。保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32～35℃。保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入病人气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。呼吸机管道一人一换，长期带机病人应每周更换。每日更换湿化罐过滤纸及冲洗呼吸机上的过滤网。呼吸机管道和人工气道加接延长管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。

1位置放置正确，固定好，无移位

2．通畅

3．湿化

4．清洁

5．过滤及加湿

6．观察病人的呼吸状况及相关症状呼吸机及管道安装护理人工气道的护理（一）气道粘膜粘液分泌和纤毛活动受影响，气道自净能力降低或消失

（二）咳嗽功能受影响

（三）气道失水增多

（四）肺泡表面活性物质受破坏

（五）易诱发支气管痉挛。

（六）易发生肺部感染。

（七）管理不善易出现气管粘膜出血、肺不张、

气管食道瘘、气管切开口瘘等。——人工气道损害作用气管导管的护理1记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气量、插管过程中及插管后病人的病情变化及处理措施。

2．妥善固定气管导管，避免导管随呼吸运动上下滑动而损伤气管粘膜，及时发现导管滑入一侧支气管或滑出。

3．经常变换头位，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤。

4．做好口腔护理，及时清除口腔分泌物。

5．保持的导管正确位置，不前倾，也不后仰，以免导管移位阻塞气道或压迫气管壁引起气管粘膜坏死。

气管导管的护理

气管内吸痰

吸痰可维持气道通畅，防止气道阻塞及肺部感染，改善通气功能

1．病人频繁呛咳，出现人机对抗。

2．听到气管内有痰鸣音。

3．出现紫绀、呼吸困难及经皮血氧饱和度下降。

4．无以上症状也应定时（每0.5~1小时吸痰）。

一般吸痰压力为33.3~40.4kPa，太小吸痰效果不好，太大易出现气管粘膜损伤、缺氧及肺不张一次吸痰时间不超过15秒，必要时可行分次吸痰，两次吸痰之间间隔2~3分钟。气管内吸痰

1．吸痰前、后高浓度或高流量给氧1~2分钟。

2．连接吸引器、吸痰管，调节吸痰负压，确认吸痰管通畅。

3．切断吸痰管内负压

4．将吸痰管插入气道，遇有阻力不能插入时后退吸痰管约1cm。

5．开放负压。

6．后退吸痰管，边退边旋转，直至完全退出。

注意严格无菌操作进行吸痰；吸痰管一吸一用，用后集中消毒处理；吸痰过程中严密观察病人心率、经皮脉搏氧饱和度变化。气管内吸痰

1、严格按规定无菌操作准备吸痰用物

2、每个病人一个吸痰盘

3、未使用的吸痰盘应24小时更换

4、使用的吸痰盘应每4小时更换，遇有被水浸湿等应及时更换

5、吸痰管一吸一用

6、口腔与气管用吸痰管应分开7、用后吸痰管应集中统一处理气管内吸痰1．气管导管与气管成角。

2．导管或气管内痰栓。3．支气管痉挛。

4．导管脱出气管。

5．吸痰管在气管分叉处受阻。

6．吸痰管已达最大深度。

吸痰管受阻

1．气管粘膜损伤。2．缺氧加重。3．肺不张。4．引起或加重肺部感染。5．心律失常。

6．支气管痉挛。7．痰栓。

气管内吸痰不佳加热蒸汽加温、加湿（heatedhumidifiedwater）

雾化加湿

气道内直接滴注加湿

热湿交换器（HeatandMoistureExchanger,HME）

气泡式湿化器

吸湿性冷凝湿化器又叫“人工鼻”

气道冲洗

气道湿化、温化无菌注射用水

生理盐水

0.45%氯化钠溶液

2%碳酸氢钠钠溶液

α-糜蛋白酶稀释液

联合使用

气道冲洗

痰液粘稠病人可在吸痰前向气管内注入α-糜蛋白酶稀释液2~3ml（含α-糜蛋白酶5mg）或生理盐水5ml，以稀释痰液，溶解痰液蛋白，刺激病人咳嗽。

1、定期消毒

2、一人一用

3、使用无菌湿化液，每天更换一次

4、防止冷凝水倒流入湿化器中

呼吸机管道及湿化装置

感染预防及护理1、人工气道建立

2、呼吸道分泌物引流不畅

3.细菌下呼吸道移植

4、频繁吸痰、气道内滴液湿化、雾化等

5、无菌操作不严

6、呼吸机管道消毒不严格

7、病人机体抵抗力低下

8、不合理使用抗生心理护理呼吸机通气支持的病人，病情危重、环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题。部分病人在呼吸机治疗过程中又出现呼吸机心理依赖问题。重视病人的心理问题，让病人熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，鼓励病人主动加强自主呼吸，争取早日脱机。

通气良好通气不良

通气不通神志 稳定且逐渐好转 逐渐恶化末稍循环甲床红润，循环良好 有紫绀现象，或面部潮红血压、脉搏稳定