痤疮研究现状

复旦大学附属华山医院皮肤科张超英痤疮治疗现状病因及发病机理临床表现治疗病因及发病机理1.Enhancedsebaceousglandactivity

withincreasedsebumproduction

皮脂分泌过多（雄激素的作用）2.Hypercornificationofthepilosebaceousduct

毛囊皮脂腺导管异常角化3.Propionibacterium.acnes(P.acnes)

hypercolonization痤疮丙酸杆菌感染4.Inflammationandimmunologicalreaction炎症和免疫反应

皮脂分泌增加皮脂腺小叶增生明显者，容易发生痤疮。痤疮患者皮脂溢出明显高于正常人（两倍），皮脂溢出率的高低与病情程度呈正相关。脂质成分的改变皮脂溢出率亚油酸浓度。雄激素作用

血清雄激素水平升高导致痤疮雄激素“末梢器官敏感性”学说？雄激素导致痤疮

血清雄激素水平升高导致痤疮青春期：肾上腺功能雄激素青春期后：慢性紧张垂体-肾上腺轴

肾上腺源性雄激素绝经期：雌激素雄激素相对

严重男性患者去氢表雄酮升高、性激素结合蛋白降低女性患者雄激素水平>男性女性更年期痤疮患者的临床特征及

睾酮和雌二醇水平的检测共66例患者，测定其中35例患者的血清睾酮和雌二醇水平。结果：患者睾酮、雌二醇与正常人对照组相比较差异无显著性，但睾酮/雌二醇显著高于正常人对照组（P<0.05）。63.6%的患者在更年期发病。皮损以上唇及颏部最多，其次为颊部、额部。多呈散在分布。以粉刺及炎性丘疹或丘脓疱疹为主，少数有炎性结节。多为轻至中度痤疮。78.8%的患者一般治疗即可治愈，其余患者用性激素治愈。结论：更年期因卵巢功能衰退，雌激素分泌减少，雌雄激素比例失衡，肾上腺源性雄激素相对过甚而导致痤疮。雄激素“末梢器官敏感性”学说

皮脂腺对雄激素敏感性增加皮脂腺中雄激素受体密度高5a–还原酶活性

寻常痤疮血浆性激素水平

男性患者E2、T、SHBG与正常对照组无明显差异。女性患者黄体期、卵泡期E2均低于正常对照组，T均高于正常对照组，SHBG与对照组无明显差异。——女性寻常痤疮患者当E2降低时，可能与痤疮的发生有关。患者E2、T、SHBG均在正常参考值范围内——雄激素“末梢器官敏感性”学说。

？雄激素导致痤疮男性患者雄激素水平并不升高，而非痤疮男性的雄激素水平反而升高抗雄激素治疗后皮脂受抑制程度与临床无关Walton研究20对同性别、同卵和异卵双生者。二组发病率相同，异卵双生的痤疮分级和皮脂分泌率不同，同卵双生的皮脂分泌率相同但痤疮分级不同Steinberger

“男性化”女性血睾酮升高，仅46%有痤疮。Vexiau许多高雄激素的“男性化”妇女没有痤疮等表现。Reingold睾酮升高仅见于难以控制的女性患者。Peseric雄激素升高与痤疮分级无关。男性化程度与痤疮严重程度无联系。在女性通过降低雄激素水平能使痤疮好转但不能完全祛除痤疮。Nader糖皮质激素能降低女性痤疮雄激素至正常水平，60%患者仍有炎症表现，9%的患者无改变。

毛囊皮脂腺导管异常角化皮脂成分的改变雄激素水平升高痤疮丙酸杆菌增殖毛囊皮脂腺导管角化过度，角栓形成→导管口径变小毛囊皮脂腺导管脱落的上皮细胞与皮脂混合栓塞在毛囊口，形成粉刺正常情况下，在毛囊漏斗部仅出现非粘着性的角化细胞及单层细胞脱落入腔内。

毛囊皮脂腺导管上皮角化过度形成导管角质形成细胞过度增生导管内皮角化细胞脱落减少细胞连接成分的改变

细胞间桥粒增多细胞间连接增加细胞内被膜颗粒减少脱屑障碍

导管内皮角化细胞脱落减少皮脂成分的改变1.痤疮丙酸杆菌：游离脂肪酸

皮脂腺：游离脂肪酸

2.痤疮丙酸杆菌：鲨烯鲨烯过氧化物3.痤疮患者毛囊上皮亚油酸水平低于正常人。

雄激素

增加皮脂腺的活性

动物实验：毛囊皮脂腺导管上皮细胞的角化过度

痤疮丙酸杆菌机体免疫反应、局部炎症（IL-1a通过与其受体结合或刺激其他生长因子的释放漏斗部上皮细胞的角化过度）

改变皮脂成分其他因素维A酸维A酸缺乏皮脂腺细胞分化异常、毛囊导管角化过度临床、实验：维A酸异常

毛囊导管的角化临床中口服或外用维A酸治疗粉刺效好遗传

调控维A酸的代谢而调节毛囊皮脂腺的角化（细胞色素P450IAI基因多态性研究：痤疮患者M1型等位基因有高效表达天然维A酸皮脂腺细胞分化异常、毛囊导管角化过度）痤疮丙酸杆菌增殖痤疮丙酸杆菌占皮损处细菌分离率32.72%～61.12%，菌数减少与临床改善平行。改变皮脂成分。产生炎症漏斗部上皮细胞的角化过度。免疫反应。其它细菌：糠秕马拉色菌、白色葡萄球菌、颗粒丙酸杆菌、棒状杆菌。

免疫反应粉刺后期宿主启动针对痤疮丙酸杆菌的炎症反应。具个体差异，反应强的个体产生强、久的反应，反应弱的个体在炎症刚启动时即消退，从而导致临床炎症程度的不同。炎症早期可溶性物质（菌—酶、趋化活性物质，非菌性物质及皮脂）启动炎症体液免疫中血清IgG水平增高滴度与痤疮炎症程度呈正比。参与启动局部早期炎症激活补体系统产生C5a等，引起白细胞趋化，中性粒细胞溶酶体酶的释放毛囊皮脂腺导管炎症。细胞免疫增强炎症反应痤疮的发生其它因素饮食：脂肪、糖、可可等。血生化改变：锌，铁（女性），VA、VE，VD（男性），硒，谷胱甘肽过氧化物酶活力。药物：皮质激素、异烟肼。化学因子：矿物油、碘、氯、溴、锂。心因：与生活事件的频度、强度，情绪反应（性格内向、情绪不稳定、易焦虑、抑郁、自卑）密切相关。青春期后痤疮发病影响因素分析504名青春期后痤疮患者和216名健康志愿者进行问卷调查,并对两组进行对照分析。结果痤疮组与对照组在心理因素(抑郁、焦虑、生气)、遗传、皮肤类型、睡眠不足(<6h)、饮食习惯等方面的差异具有统计学意义(均P<0.05)。危险因素从大到小依次为：心理因素、油性皮肤、遗传、生理周期(女性)、睡眠不足和食用辛辣油腻食物。结论青春期后痤疮与心理因素、油性皮肤、遗传、生理周期(女性)、睡眠不足、饮食习惯等多种因素有关，其中与心理因素关系最为密切。中医的研究各种内外因素导致肺热、血热，肺热熏蒸、血热蕴蒸肌肤。过食辛辣油腻之品，生湿、生热，结于肠内不能下达，反而上逆阻于肌肤。脾气不健、运化失调，水湿内停、日久成痰，湿郁化热、湿热加痰凝滞肌肤。腠理不密，外涂化妆品刺激或沥青粘着皮肤为诱发因素。

临床表现临床分级治疗、疗效评价的重要依据根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为三度、4级强调“皮损的性质，不考虑皮损的数量”痤疮分级严重程度分级临床表现轻度Ⅰ级粉刺中度Ⅱ级粉刺+炎性丘疹Ⅲ级粉刺+炎性丘疹+脓疱重度Ⅳ级粉刺+炎性丘疹+脓疱+结节+囊肿+瘢痕Ⅰ级（轻度）Ⅱ级（中度）Ⅲ级Ⅳ级（重度）治疗途径：局部药物治疗（抗生素、维甲酸类）系统性治疗（抗生素、维甲酸类、激素）

物理治疗（果酸、光动力、激光）对因治疗：抑制痤疮丙酸杆菌增殖抗雄激素、减少皮脂分泌控制毛囊皮脂腺角化异常局部治疗局部清洗清水洗脸，去除皮肤表面的油脂、皮屑和细菌的混合物，不宜过分清洗忌用手挤压、搔抓皮损在泌油高峰尚未得到控制之前，原则上不使用油膏类化妆品外用抗生素

克林霉素：1%凝胶。如特丽仙。

过氧化苯甲酰：强氧化剂，外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，对痤疮杆菌有抑制和杀灭作用，能收敛杀菌；同时具有轻度但明显的角质松解作用，因而能溶解粉刺。1～10%溶液、乳膏、凝胶。如必麦森（5%本品+3%红霉素）。与克林霉素的混合制剂其疗效优于二者单剂，且能抑制耐克林霉素的痤疮丙酸杆菌的产生。

壬二酸：20%霜剂。减少丝蛋白的合成，抑制毛囊角化过度；对痤疮丙酸杆菌和其它菌有抑制和杀灭作用，且不引起耐药痤疮丙酸杆菌的产生。

外用维甲酸类抑制微粉刺的发生清除成熟的粉刺清除炎性皮损增加其它药物的穿透性使用方法各类痤疮，一线用药如有炎性皮损，应与抗生素同时应用维持治疗，预防复发

维甲酸：非炎性或轻中度炎性皮损。单独或与其他药物合用。0.025%、0.05%、0.1%，霜/凝胶。

阿达帕林：对维A酸受体高度选择性，稳定，刺激小，具有抗炎、抗增生和调节表皮细胞分化功能。对轻中度痤疮有显效，可单独也可联合用药。0.1%/凝胶、溶液。

他扎罗汀；具明显抗增生和调节表皮细胞分化功能，轻中度痤疮，疗效优于包括阿达帕林和维甲酸在内的其他维甲酸类药物。

其他：

羟基酸（水扬酸）安体舒通霜（5%）过氧化氢（1%）硫化硒硫磺（5%）烟酰胺（4%）系统性治疗

口服抗生素：

抗炎、抗菌、免疫调节。中、重度痤疮、局部抗生素治疗失败或不能耐受、有形成疤痕或炎症后色素沉着倾向，及躯干部受累者。疗程、剂量规范合理。

四环素类（四环素、多西环素、米诺环素、赖甲四环素）大环内酯类（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素）克林霉素增效磺胺甲基异恶唑喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）其它：甲硝唑、替硝唑、利福定、氨苯砜

四环素：价廉效好，一线用药，1g·d-1

500mg·d-1

。多西环素：100~200mg·d-1

50mg·d-1。米诺环素：100mg·d-1。皮损区菌数（超过四环素10倍），皮脂分泌，效果持久。红霉素：1g·d-1。耐药菌株。罗红霉素：抗炎、抗雄激素。阿奇霉素：500mg·d-1

，每月口服4天，共12周。

克林霉素：对G+菌、厌氧菌抗菌活性较强，用于炎症严重、或四环素耐药者。口服肠道副作用。

增效磺胺甲基异恶唑：有效。适用于其它抗生素无效或毛囊G-菌感染者。

左氧氟沙星、环丙沙星

：对G-、

G+菌明显抑制，杀菌力强。

甲硝唑：杀死毛囊蠕形螨和厌氧菌。胃肠道不适，长期应用引起肝损。可外用。

替硝唑：疗效优于甲硝唑。

抗生素治疗首选四环素类，其次大环内酯类，其他如复方新诺明和和甲硝唑也可酌情使用，但β-内酰胺类抗生素不宜选择。抗生素的剂量原则：正确的剂量、足够的疗程。

避免痤疮杆菌对抗生素的耐药

过去几十年来，痤疮杆菌对抗生素的耐药有了显著的上升，已成为国际问题。避免单独长期局部外用。规范的剂量，规范的疗程，。治疗后２～３周无反应时要及时停用或换用抗生素。痤疮丙酸杆菌药物敏感试验。

米诺环素不良反应胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累（如头昏、眩晕）和良性颅内压增高症（如头痛等），罕见的有狼疮样综合征。对长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。联合其他系统药物治疗时，要注意药物之间的相互作用。将每日剂量分次口服，或使用缓释剂每晚１次服用，可部分减轻不良反应不宜用于孕妇和１６岁以下的儿童。

口服异维A酸

异维A酸对痤疮的作用：

维甲酸使已角化细胞之间的黏附降低，可能与角质细胞间脂质的变化有关。角质细胞过早脱落，角质层变薄，从而产生角质溶解的作用。

维甲酸通过抑制张力细丝的合成，促进桥粒的分离，阻止角化细胞在毛囊通道内相互粘和形成坚固的阻塞物来防止粉刺的形成。维甲酸是目前唯一可以抑制皮脂分泌的药物，口服比外用更有效。通过抑制皮脂的产生和减少皮脂腺的大小来减少皮脂分泌。13-顺维甲酸和其它的维甲酸均有此作用。有实验显示，每天应用0.05%的全反式维甲酸8周可减少25%的皮脂，若口服异维A酸可减少80%。

维甲酸有显著的抗炎作用。

口服异维A酸的指征

严重的结节、囊肿性痤疮等。伴有瘢痕形成的炎性痤疮。其他治疗没有效果的中度到重度的痤疮。伴有严重心理压力者（毁容恐惧症）。革兰氏染色阴性毛囊炎。需要重复和长期全身应用抗生素者。由于某种原因想迅速痊愈的少数患者。剂量与疗程：剂量：不超过0.5mg/kg/d；常用剂量：0.25-0.5mg/kg/d。疗程决定于病人的体重和每日所用的剂量。最小累积剂量是以60mg/kg为目标，可增加到75mg/kg。尚未达到60mg/kg阈值时就停止使用，则永久性治愈的几率会显著降低。国外文献

推荐剂量为0.5~1mg•kg-1•d-1，持续4~9个月。

最佳方案为1mg•kg-1•d-13m，0.5~0.2mg•kg-1•d-1

3~9

m。

低剂量疗法为0.1~0.3mg•kg-1•d-1或间隙服用。

微粒化异维A酸0.4mg•kg-1•d-1。累积剂量

120mg/kg，10年后复发率为22~30%；低剂量疗法复发率为39~82%。对低剂量疗法、重度痤疮、面部以外