第三章 医疗保险模式课件

第三章医疗保险模式1学习要点了解世界上存在的4种社会医疗保险模式及其特点和运行状况了结各国目前社会医疗保险制度面临的问题和改革情况关键词：国家医疗保障模式（英国）社会医疗保险模式（德国）市场医疗保险模式（美国）储蓄医疗保险模式（新加坡）我国社会医疗保险模式我国农村居民社会医疗保险2重点掌握医疗保险模式的国际比较本章内容：一、国家医疗保险模式(英国)二、社会医疗保险模式(德国)三、市场医疗保险模式(美国)四、储蓄医疗保险模式(新加坡)3第一节国家医疗保险模式国家医疗保险模式，也称政府医疗保险，是指由政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费服务，医疗服务机构的所有权及控制权为政府所有。代表国家：

英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。4一、国家医疗卫生制度的形成和发展1911年,《国家健康保险法案》NationalHealthInsuranceAct第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医疗服务。1942年，“贝弗里奇报告”（ReportonSocialInsurance）19世纪，“共济会”、“友谊会”1946年，《国家卫生服务法》，医院国有，公民免费卫生服务。1948年开始运作▼九种社保：失业、伤残和培训保险金，退休养老金，生育保险金，寡妇保险金，监护人保险金，扶养补贴，子女补贴，工伤养老金，一次性补助金（结婚、生育、丧葬和工亡）;▼提出建立全方位的医疗和康复服务5二、英国国家卫生服务制度(NHS)的内容实行全民免费医疗；所有非营利性医院都收归国有；除急诊外，任何病人住院，都必须有通科医生的转诊证明；政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并由地方政府负责规划医院和分配预算经费；收费:牙科手术、视力检查、配眼镜、处方费既然国家提供免费的医疗服务，商业医疗保险还有存在的必要吗？6三、医疗保险的组织和筹资（一）组织结构卫生部大区卫生局区卫生局社区卫生服务委员会（建议、评价、监督）全科医生委员会(管理全科医生，GPGeneralpractitioner)经费7三、医疗保险的组织和筹资（二）筹资方式第一，国家财政拨款（80%以上）第二，国家卫生服务收入部分（10%左右）第三，患者自付部分（3%）第四，其他收入社会保险费用于医疗保险开支的部分挂号费、处方费、门诊药费以及一些专科治疗费8四、医疗服务的提供中央医疗服务机构大区医疗服务机构社区医疗服务机构提供疑难病的诊治与医学研究提供综合医疗服务与专科医疗服务，由医院的专科医师(Specialists)进行提供初级医疗服务familypractice由全科医生(GeneralPractitioner)、护士和接待员、注册接生员组成9五、国家医疗保险模式的作用和局限视频全球医保体制调查－－英国10（1）对英国医疗保险模式的评价

特点：第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗服务具有国家垄断性。第三，医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，向公民直接提供免费或低收费的服务，体现医疗服务的公平分配与福利性。第四，医疗服务的高度计划性。市场机制对卫生资源配置、医务价格制定基本不起调节作用；能有效地控制医疗总费用

问题：医疗机构微观运行缺少活力，医务人员工作积极性不高，医疗服务效率不高；医疗供需矛盾较大；宏观上财政也对免费医疗不堪重负。11六、英国国家医疗保险模式的改革1991年梅杰政府1997年布莱尔政府引入内部市场机制。政府与医院签订“合同”，购买服务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过,医院间竞争来提高效率。1993年，对NHS进行重组，将地区卫生局和家庭医疗服务机构合并，保持初级和二级医疗服务的一致性。加强政府对市场的控制。

扩大投资；为解决效率问题,对NHS进行大规模机构重组,充实一级保健,新建快速就诊中心和24小时医疗热线电话,增加病人就医的选择性,并做出提高服务效率的具体承诺。122008布朗政府

提出以“预防胜于治疗”为核心的最新改革方案。病人要履行相应的责任。例如,烟民或长期肥胖的病人或许得同意锻炼身体,或在生活方式上作出其他改变;病人如与医生预约,却没有按时赴约甚至爽约,将可能受到惩罚。13

第二节社会医疗保险模式社会医疗保险模式：由国家通过立法形式强制实施，其医疗保险基金主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。代表国家和地区：德国、日本、法国、韩国、中国台湾等。142.国外的医疗保险制度（1）德国社会医疗保险：

德国的医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。德国社会医疗保险模式的特点是:①保险金是按收入的一定比例进行征收，而保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。15

②劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的所得转移。③在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地区的所得转移。④对于月收入低于610马克的工人，保险费全部由雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收人低于一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。16德国医疗保险改革方案的基本内容：一是扩大缴费基数，投保人在缴纳法定医疗保险金时，不仅将工资收入计入缴费基数，其他非工资性收入也同时一并进入。二是取消不应由医疗保险支出的项目，如丧葬费、安装假牙费、配戴无形眼镜费等。三是住院治疗的费用由原来的9欧元提高到10欧元。四是建立以家庭医生为中心的护理模式，病人如有不舒服，请家庭医生诊断，然后由家庭医生开移交单，转给专科医生，将门诊与住院服务有机地结合起来。五是有生育的家庭护理费用由国家税务局承担，这笔费用通过提高烟草税收等解决。17一、社会医疗保险制度的形成和发展奥托•冯•俾斯麦（OttovonBismarck）

“铁血宰相”

德国是世界上第一个以社会立法方式实施社会保障制度的国家。（1883）18二、德国医疗保险的构成

(法定医保为主，私人医保为辅）

义务参保人自愿参保人连带参保人法定医疗保险私人医疗保险享受政府医疗补贴的就业者月税前收入高于法定义务标准的雇员其他保障体系工伤事故保险法定护理保险月税前收入不超过法定义务界限的就业者、失业者、退休人员、大学生、实习生、自雇人员等投保者配偶及子女月税前收入高于法定义务界限的就业者、公务员、自由职业者、律师、军人等

养老保险等19法定医疗保险的内容：（1）疾病的预防和疾病的早期诊断；（2）疾病的治疗；（3）病愈后的身体康复；（4）生病期间的护理；（5）丧葬待遇；（6）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇；（7）当病假超过6周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80％的病假补贴。20三、医疗保险的组织和筹资（一）组织结构德国医疗保险机构德国政府部门（独立于政府机构）监督、宏观调控七大社会医疗保险公司300多家企业公司医疗保险互助组织联邦政府州政府地区政府普通地方/手工业同业工会/企业/补充/农业/联邦矿工联合会/海员医疗保险公司21（二）德国医疗保险筹资资金主要来源于雇主与雇员的缴费。全国没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由各医疗保险经办机构根据收支预算自行决定，报监督机关审批后实施。缴费基数有上限下限规定，每年调整一次。22四、医疗服务提供与管理（一）德国卫生系统管理体制

联邦卫生行政机构州以下市县卫生局州卫生部联邦青年、家庭事务及卫生部联邦劳动及社会事务部联邦内务部联邦研究及技术部保健协商组织23（二）德国医院系统

公立医院由联邦、州或地区政府所有和管理37%私立非营利性医院/半公立医院由宗教或慈善团体和各类基金会捐资开办40%私立医院为投资者所有，股份多为医生所有23%24五、医疗保险费用的支付（一）对医疗服务供给方的支付首先，对医疗经费的支付，由各医院代表与疾病基金管理机构协商确定。其次，对于开业门诊费用的支付，也是由疾病基金组织同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保险基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会按规定支付给医生。雇员雇主政府健康基金医院门诊医生开业医师协会医保机构合同合同25（二）对医疗服务需求方的支付1.病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情况下，参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。2.医疗补助：根据合同由医生、医院和药商向病人提供，由疾病基金会支付。3.供养亲属医疗补助26六、社会医疗保险模式的作用和局限视频

全球医保体制调查－－德国27六、社会医疗保险模式的作用和局限德国法定医疗保险体系优点：首先，投保人拥有较大的自由选择空间。患者就医方便。其次，医疗保险服务范围全面。面临的挑战。社保基金没有积累，抗风险能力弱，由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造成了医疗费用的上涨。德国医疗保险体系内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。28德国医疗改革1.增加医疗保险收入，减少支出。主要做法：一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用；二是取消一些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬费、假牙费、部分眼镜费等；三是成立联邦药品质量与经济性检验中心。2.改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。

29第三节商业医疗保险模式(美国）商业医疗保险模式：将医疗保险作为一种商品按市场原则自由经营的保险形式。即通过市场来筹集费用和提供服务，对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，属营利性质。政府基本不干预或很少或以干预。主要代表：美国30第三节商业医疗保险模式(美国）商业医疗保险模式(市场医疗保险模式)主要特征：1.社会人群自愿投保2.保险人与被保险人签订合同3.医疗保险被视为特殊商品，通过市场机制来调节4.除一些非营利的保险组织外，大多以营利为目的31一、美国的医疗保险制度概况

1.老年医疗保险制度medicare2.医疗救助制度medicaid3.少数民族免费医疗4.工伤补偿保险5.军人6.儿童健康保险计划（二）私人医疗保险1.非营利性健康保险公司BlueShield/BlueCross2.营利性商业保险公司（一）社会医疗保障美国公民，65岁以上，并向国家缴税10年以上

低收入人群1.健康维护组织HMOs2.优先服务提供者组织PPO3.服务点计划POS（三）管理式医疗组织321.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划

BlueCross&BlueShield

产生与发展：1929年，得克萨斯达拉斯的贝罗(Baylo)大学校医院，为教师提供健康保险计划1932年，加州推出社区保险计划,用户向该计划交纳预付金，参加该计划的医院将为用户提供医疗服务。1934年，蓝十字标志首次用来表示非营利医院计划。1939年，加州医学协会建立了加州医生服务项目,并发展成蓝盾计划。331.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划

BlueCross&BlueShield特点：蓝色计划组织与医院或医师签订合同，并要求其成员必须到合同单位就诊。合同医院或医师为计划的成员提供医疗服务，蓝色计划组织对医疗服务提供者进行补偿。蓝色计划参加者则通过预缴保费，获得了享受医疗服务而无须再付任何费用的权利。在税收上，享有优惠政策。342.管理式医疗组织代表性组织：1.健康维护组织HMOHealthMaintenanceOrganization投保者可选合同或非合同医疗机构。在合同医疗机构就诊时支付与HMO无差别，而在非合同医疗机构就诊时，自我负担部分的比例高。2.优先服务提供者组织PPO

PreferredProviderOrganization3.服务点计划

POS

point-of-service1973年，美国国会通过“健康维护组织法”。政府为ＨＭＯ提供资金支持；任何拥有２５名以上雇员的企业有义务向雇员提供加入ＨＭＯ保险计划的选择（预付式）。结合了健康维护组织与优先医疗服务提供者组织的特点35以问卷调查的方式来帮助客户作出选择：

每个问题根据是，中立，否三种情况分别算1，2，3分：1)你是否经常旅游？你是否希望保险计划能确保你和你的家人出门在外的安全，如上大学，长途旅行等？2)你以前是否患病?3)能够使用一种特殊的处方药对你来说是否重要？4)你觉得能够在不需要你的医生推荐的情况下就能得到专家就诊是否重要5)是否希望自己选择医生或医院，但可能需要更多的花费6)是否希望能为你提供日常保健和预防保健计划7)是否希望每次能为你承担大部分的医疗费用8)你是否愿意为了省钱而更换家庭医生？客户可以根据做题得分选择合适的保险计划得分：8-11可以选择HMO医疗保险得分：12-16可以选择POS医疗保险得分：17-20可以选择PPO医疗保险得分：21-24可以选择一次一付医疗保险36二、美国历届政府的医疗保险改革（一）如何扩大医疗保险的覆盖面1935年，罗斯福总统期间，通过《社会保障法》，联邦政府进入医疗领域。1945－1952年，杜鲁门总统极力推荐《国家医疗保险》方案，让每个美国人都拥有保险，但被否决。1965年，约翰逊总统提出了“向贫困开战”计划，给老年人的医疗保险（Medicare）和对穷人的医疗援助（Midicaid）方案同时出台。37二、美国历届政府的医疗保险改革（二）如何降低高昂的医疗费用国会在1972年通过法令，建立“职业标准审查组织”

1973年开始建立HMOs1993年克林顿总统试图支持建立全民医疗健康保险系统。但法案在国会讨论时遭到惨败。1997,“儿童保健”（SCHIP）计划，支持那些父母尚无资格申请“医疗救助”计划的低收入家庭儿童

38（三）医疗保险改革2003.12.布什签署医疗保险改革法，将为美国老年人提供3亿9500万美元的处方药福利。2009.10，美国参议院财政委员会批准总额为8290亿美元的医疗改革法案。2010.3医改法案险过众议院2011.１众议院通过废除医改议案2011.2参议院否决废除医改议案奥巴马医改法案39奥巴马医改法案内容到2014年，全美医保覆盖率升至95％左右。每个美国人都会被要求强制购买医疗保险，否则就要被罚款。

企业必须给员工买医保，支出费用可抵税，否则将面临2.5％的所得税处罚。禁止保险行业以购买者有先前病史为由拒绝出售保险，并不得根据性别或病史加收保险费年收入在8800美元以下的家庭会从政府得到医保费用的补贴。40三、商业医疗保险模式的作用和局限视频全球医保体制调查－－美国41四、美国医疗保险制度的特点及问题（一）特点1.国家预算支出保两头及其他弱势群体2.医疗服务的高质量3.医疗保险制度多元化（二）问题1.难以保证社会公正2.医疗费用高42第四节储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险制度是强制储蓄保险的一种形式。它通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健个人账户，用于支付个人及家庭成员医疗费用支出，政府给予适当补贴。属于公积金制度的一部分代表国家：新加坡、马来西亚、印度尼西亚、印度43一、新加坡医疗保险制度

三个层次◆（二）健保双全计划（medishield）1990◆（三）保健储蓄基金（medifund）1993◆（一）保健储蓄计划（medisave）198344一、新加坡医疗保险制度◆（一）保健储蓄计划（medisave）1.强制性；2.支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊费用；3.缴费率因投保年龄不同而不同；N≤35，本人工资6%；36

≤N≤44，本人工资7%；N≥45，本人工资8%均由雇主和雇员各承担一半。45◆（二）健保双全计划（medishield）1.自愿性质;2.主要保障大病和慢性病医疗需求,帮助支付高额医疗费用。3.保费可从保健储蓄账户中扣除;▼1994年7月,增值健保双全计划（MedishieldPlus）较高的保费和偿付额，可接受收费较高的医疗护理。▼

2005年7月,实现病人医疗费的自付额从60％降至40％。▼

2008年2月，比例进一步减低到20％46健保双全计划最高支付额（单位：SGD：CNY=1：5）项目最高支付额病房费及治疗费250/天加护病房及治疗费500/天植入品获准的医药消费品2500/次（门诊）癌症放射性治疗1000/次长期肾病医疗药物200/月器官移植所塬免疫药物200/月每个保单年度50，000终生总支付最高限额200，000投保年龄顶限75受保年龄顶限8547健保双全计划包含自付款额和共同保险。自付款额是指受保人在提出赔偿要求前所要支付的金额。共同保险是指受保人在支付了自付款额后所须共同支付的金额。病房级别日间外科手术每个保险年度的自付款额CB2及以上10001500总额共同保险比例1001－300020%20%3001－500015%15%5000以上10%10%48一个例子：会员使用C级病房，其支付总金额为8000。该会员需要支付自付金额为1000。共同保险计算：

1001－3000

20%＊2000＝400；

3001－5000，15%＊2000＝300；高于5000，10%＊3000＝300；

该会员共支付：自付额1000＋共同保险1000＝2000。健保双全计划支付6000。49◆（三）保健储蓄基金（medifund）1.是在保健储蓄和健保双全均无法提供保障的情况下的