抗菌药物引起出血性不良反应及其处理措施

抗菌药物引起出血性不良反应

及其处理措施

患者，女，86岁，因肺部感染合并慢性肾功能不全（尿毒症期）入院。入院实验室检查:血浆凝血酶原时间（PT）15.4s，凝血酶原活动度（PTA）82%，国际标准化比值（INR）1.23，活化部分凝血活酶时间（APTT）36.4s，血小板123×109·L-1。给予头孢哌酮/舒巴坦钠1.5givgtttid。用药至第7天，实验室检查：PT105.8s，PTA13%，INR3.82，APTT49.7s，血小板123×109·L-1。患者凝血功能出现严重异常，患者出现全程肉眼血尿，面颊部可见大小约2cm×3cm瘀斑1处。立即停用头孢哌酮/舒巴坦钠，输注新鲜冰冻血浆400mL，之后每日输注200mL，并同时给予维生素K110mgimbid；卡络磺钠60mgivgttqd。至第15天，患者血尿消失，皮肤未见有新出血点。复查凝血功能恢复正常。举例

患儿，男，56d，患儿母亲口服阿莫西林0.5g，tid，用药期间未停止哺乳，患儿母亲服药4次后，患儿全身皮肤出现散在针尖大小出血点，以双下肢为主，左下肢可见瘀斑。实验室检查，PLT4×109·L-1，诊断为血小板减少性紫癜，入住儿科重症监护室。急输入血小板支持治疗，给予人免疫球蛋白和甲泼尼龙对抗免疫反应。治疗过程中未见新出血点，血小板指标逐渐改善，治疗至第12天PLT上升至469×109·L-1，患儿瘀斑完全消退，痊愈出院。举例

患者，男性，74岁，因胸腔积液和慢性阻塞性肺疾病给予左氧氟沙星0.3g，静脉滴注，qd。用药前查PLT108×109·L-1，用药至13d时PLT降至10×109·L-1，立即停用左氧氟沙星，连续3d输注血小板，同时给予其他支持治疗，治疗12d后患者血小板恢复至105×109·L-1。

目前有报道致血小板减少或血小板减少性紫癜的喹诺酮类包括：培氟沙星、加替沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、莫西沙星、环丙沙星。举例患者，男性，74岁，因外伤致右眼结膜下出血、视网膜震荡伤，予庆大霉素、眼宁肌注，每日2次；50%葡萄糖注射液40ml加维生素Clg、地塞米松5mg静脉推注，每日1次；0.25%氯霉素滴眼液点眼，4小时1次。治疗第5天患者出现氯霉素点眼后刺痛感加重，双上肢出现多处红紫色片状斑块，并有疼痛。查血小板90×109·L-1，出凝血时间正常。停用氯霉素滴眼液，其他治疗不变，皮肤疲斑逐渐变小，色泽变浅，10天后疲斑消失，血小板计数200×109·L-1。举例患者，女性，38岁，行全子宫及左侧卵巢切除，术后予青霉素800万U及0.2%

甲硝唑注射液静脉滴注，术后3天患者乏力、头晕，查血小板100×109·L-1，立即停用甲硝唑，改用卡那霉素，2天后患者头晕症状减轻，血小板升至218×109·L-1。举例

29例因应用万古霉素致血小板减少的患者中，10例有严重出血，面颊黏膜有鲜红的点状出血和渗出。10例患者中还有胃肠道出血2例，肺内出血2例，肉眼血尿1例。在万古霉素治疗开始后8d，血小板计数平均下降93%。平均最低值计数为13.6×109·L-1。停用万古霉素1周后血小板恢复至正常值。举例

利奈唑胺用于治疗50例革兰阳性菌感染的老年患者中，24例出现血小板减少症，血小板计数显著下降，平均出现在治疗的第7天，最低值出现在停药后1~2d。3例男性患者，年龄46~91岁，给予利奈唑胺600mg，静脉滴注，bid。给药前PLT正常，治疗3~17d后均出现血小板减少。PLT分别为95×109·L-1、74×109·L-1、86×109·L-1。停用利奈唑胺，改用亚胺培南/西司他丁钠、万古霉素、美罗培南等药物，其他治疗不变，2~9d后PLT恢复正常。举例引起出血性不良反应的抗菌药物涉及种类：β-内酰胺类氟喹酮类糖肽类唑烷酮类氯霉素磺胺类利福霉素类……

举例药物引起的出血性不良反应在临床治疗中，经常可见到部分患者在应用某一药物治疗疾病的过程中，发生出血性不良反应，其引起出血的本质包括血小板减少、维生素K缺乏、凝血因子减少、凝血酶原时间延长等。相关报道表明,在药物引起的出血性不良反应中，抗菌药物占有很大的比例。概述临床表现主要为皮肤黏膜出血（皮下瘀斑、紫癜），胃肠道和泌尿道出血，甚至脑出血等。抗菌药物引起出血性不良反应可能的机制骨髓抑制作用A免疫性PLT减少B影响VitK合成C影响谷氨酸γ-羧基化反应

D抗菌药物致凝血功能障碍可能机制代表药物：氯霉素、两性霉素B药物自身免疫性药物的半抗原性VitK1-来源于食物（40%~50%）VitK2-肠道合成（50%~60%）可能机制分子结构：N-甲基硫四氮唑侧链基团血小板的作用凝血机制凝血机制

谷氨酸γ-羧基化反应谷氨酸γ-羧基化反应

维生素K是谷氨酰羧化酶（glutamylcarboxylase）的辅助因子，该酶催化特殊谷氨酸残基转化为γ-羧基谷氨酸残基；γ-羧基谷氨酸成分起着Ca2+螯合剂的作用；钙与凝固蛋白的γ-羧基谷氨酸残基结合使得这些蛋白粘附在血小板的表面上，在表面上会发生许多血液凝固级联反应。谷氨酸γ-羧基化反应