二级医院评审应知应会第二章

二级医院评审应知应会手册第二章医疗安全1、严格执行查对制度，识别患者身份（1）我院门诊患者的唯一标识是就诊卡，使用就诊卡可获得准确的患者信息；门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。（2）我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。我院还对住院患者施行唯一腕带标识，作为识别患者身份的标识。我院住院患者必须佩戴身份识别腕带，如有损坏或遗失需补戴，确保腕带佩戴完好。腕带上的患者信息包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、过敏史及血型。（3）医护人员在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必须认真核对患者身份，应至少同时使用两种以上方式核对患者身份，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。（4）患者在科室间的转入、转出，除了要核对患者身份还要认真填写《转科患者交接记录单》。尤其急诊科、病房、手术室、ICU、产房、新生儿等包括对于由于疾病（严重创伤、精神病等）无法进行患者身份确认的无名氏。对新生儿、意识不清、语言障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。（5）我院病人转接要点：①转科前先请相关科室会诊同意，转运前确认医嘱，评估病情；转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。②交接病人首先要确认病人身份；接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（病人姓名和床位号、腕带标识）和登记工作。③做好病情、治疗、护理等交接；住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录；3天（含3天），转出科须写副主任医师查房记录。④转运交接单（本）填写完整。（6）对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（药物过敏需在腕带与床头卡上注明，传染病需在床头悬挂隔离标识）。（7）在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。2、严格执行医嘱A医生：（1）新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。（2）下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。（3）医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。B护士：（1）护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。（2）对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。（3）医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“阅读核对——确认——生成——执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。（4）因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。（5）护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。C口头医嘱处理流程：使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。（3）医生下达口头医嘱时，护士该怎么做？①护士有条件者记录口头医嘱，即刻复读或复述；②双人核查执行；③患者处执行医嘱时再次向医生确认。3、严格执行手术安全检查（1）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查的目的:是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，用错药等不良事件的发生，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，同时填写手术风险评估表。4、严格执行手卫生规定（1）手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。（2）洗手是医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。（3）卫生手消毒是医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒是外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。（4）医务人员在哪些情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒？①接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。②直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。（5）医务人员卫生手消毒的方法？①取适量的速干手消毒剂于掌心；②严格按照洗手六步法认真揉搓双手至少15秒钟；③揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。（6）手卫生合格标准？①卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。②外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。一般科室护士洗手正确率≥95%；手术室、新生儿等重点科室医务人员手卫生正确率100%。（7）洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手代替洗手。（8）洗手步骤：①卷袖过肘。打开水龙头，调节合适水流，如有冷热水供应，应调节至温水的温度。②湿润双手并取肥皂或洗手液涂抹，关上水龙头。③按六步洗手法揉搓双手：①掌心对掌心搓→手指交叉，②掌心搓手背，两手互换→③手指交叉，掌心搓掌心→④双手互握，互擦手背→⑤指尖摩擦掌心，两手互换→⑥拇指在掌中转动，两手互换→⑦一手握另一手腕搓揉，两手互换。每步不少于15秒。④打开水龙头，流水冲洗。⑤关闭水龙头，擦干或待干。5、规范特殊药物管理（1）规范特殊药物管理①放射性药品有防护装置。②药房、病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。③普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。④对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。⑤护士按时发药，确保服药到口。⑥发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换作其他的液体和输液器。⑦发现严重、群