中医临床遣药组方思维原则探析

中医临床遣药组方思维原则探析

中医临床应用组的想法经历了一个从无意识中整合理、法、方的过程，从简单到复杂，从低到高，因此，webster的处方是从单一的药物到各种药物的有机结合而成的。从具体疾病的角度来看，辩证法的药物组合得到了不同程度的发展。其具体思维方法的选择是:通过形象的倒果求因方法,推测疾病的病因病机;通过形象思维分析,把握各味药的作用机理;通过形象思维综合,把握方剂的整体功能;再以大量的临床实践为依据,追溯方剂在体内调节病理的机理。而现代对于中药药理和疾病认识的不断深入,现代药理学、药物分析化学、生物化学、分子生物学、免疫学等多学科对方剂的渗透,中医临床遣药组方的思维方式不断规范化、科学化。现就几种常见的方剂组合的思维原则浅述如下。1指导遣药组方的治疗法遣药组方是以治法为指导的,所以方剂虽由群药配伍组合而成,却又强调“方从法出,以法统方”。所谓“法”,即治法,又名治则。辨证施治是在辨证的基础上确立的治疗原则和遣方用药的依据。当治法上升成为理论时,又反过来统帅方剂,指导处方用药。作为指导遣药组方的治法,包含以下三个层次的内容:一是《内经》“治病必求于本”等适用于指导各种疾病的总则,是治法中最高层次的理论;二是各种病机的治法,如《内经》中“虚则补之,实则泻之”,“阳病治阴,阴病治阳”等原则化的治法;三是针对具体病证的治法。如风寒伤人肌表,根据前述“客者除之”和“其在皮者,汗而发之”的原则,当用发汗解表法。在此前提下,再根据辨证属寒、属热、属虚(气虚、血虚、阴虚、阳虚)、属实,分别用辛温解表、辛凉解表、扶正解表(益气解表、养血解表、滋阴解表、助阳解表)等法,更切合实际治疗的需要。一首成熟的方剂,必须是证、法、方、药环环相扣,才能言之有理,用必见效,坚持以法统方的思维原则,才能使遣药组方切中病情,减少盲目性,增强自觉性、针对性。2配伍论—系统功能原则古代医家虽然还不知道什么是系统方法和系统功能,但是在组方思维中不自觉地运用了系统方法,依据单味药的动态功能,针对病机的主次,构思出有主有从的多味药共同发挥作用的具有整体联系的中药方剂,认为“药有个性之特长,方有合群之妙用”,方“能使药各全其性,亦能使药各失其性”。概括起来,一首具有整体功能的方剂其药物之间包含三个方面的联系:一是相辅相成。指两种(部分)药物相互配合,相互辅助,相得益彰,使药物的治疗作用充分显现出来,以述确保处方有效的基本配伍目的。它既包括药物七情中的“相须”、“相使”配伍,也指根据脏腑生理病理特点、相互关系和影响进行的配伍组合,如金水并调、水火互济、肝肾并补、脾肺同建、脾肾双温等。二是相制相成。指两种(类)药物相互配合,一种(类)药物发挥主要治疗作用,另一(类)药物用以消除或减低其毒性,或缓和其峻烈,或调矫其偏性,尽可能减少药物不良反应,确保用药安全。如麻黄汤配伍炙甘草,缓麻桂相合之峻,以防过汗伤正。有时相辅相成与相制相成同时存在,如小半夏汤生姜既解除半夏之毒,又助半夏降逆止呕。三是相反相成。指两种(类)属性、功用或作用趋向相反的药物相互依赖、相互促进的配伍方法。相反相成配伍,并不是一般意义上的寒热并用、补泻并用、升降并用、散收并用,主要适用于以下两种情况:一为在病邪方盛的情况下,为防病势拒药,在方中酌配与病气相从的药物,诱病受药,消除格拒,以保证君药治疗的作用正常发挥。如白通汤中配伍咸寒苦润的童便和猪胆汁引阳入阴,使热药不被寒邪所拒,以利附子、干姜发挥回阳救逆作用。二为达到某一治疗目的,在方中配伍与君臣药作用趋势相反,而在治疗中起相成作用的药物。如于补中益气汤中酌配枳实,以降佐升,以利清阳之气上达。3主次用药相互配合《内经·至真要大论》说:“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使。”君药是针对主病主证起主要治疗作用的药物,臣药是协助君药发挥治疗作用的药物,佐药是监制君臣药的药物,使药是起调和引经作用的药物。今人对其含义小有争议,但强调临证处方必须主次分明,方中诸药各尽其职,又须相互配合,则是一致的。如治疗外感风寒表实证用麻黄汤,麻黄发汗解表以散风寒,开宣肺气平喘咳,使外邪从汗而解,为君药;桂枝发汗解肌,温经通阳,助麻黄发表散寒,又温行经脉治身痛,为臣药;杏仁宣降肺气,既助麻黄宣肺平喘,又监制麻桂发汗解表,为佐药;炙甘草调和诸药,补中益气,伍麻黄能使汗出而不伤正气,又能伍麻杏加强止咳。如此主次有序,分工明确,各司其职,有条不紊。另外,主次分明还表现在药物剂量的分配上,一般说来,君药的用量相应宜大,臣佐之品的用量依次递减。正如李东垣所说:“君药分量最多,臣药次之,佐使药又次之。不可令臣药过于君,君臣有序,相与宣摄,则可御邪治病也。”4中医病因病辨,主证有变与西医诊疗追求规范化的模式医学不同,传统中医学是实现对诊疗个体化的随机医学模式,中医的方剂不同于西医的协定处方。后者具有严格的内容、形式和量的规定性,而前者具有极大的灵活性,集中表现在随病机变化而组方。朱丹溪说:“今乃集前人已效之方,应今人无限之病,何异刻舟救剑、按图索骥,冀其偶然获中,难矣。”。随机应变的组方原则表现在如下几个方面:一是组方思维的直接对象是病机,但因医生思路或方法不同,以不同的形象存在于医家的思想中。在同一病证的治疗中,对舌苔脉象的体察、辨证论证的运用,治疗原则的取舍,不同的医生就可能产生不同的治疗方剂。如对高血压肝阳上亢型的治疗,一般教材均以镇肝熄风、平肝潜阳为治则,方用镇肝熄风汤、天麻钩藤饮之类,名老中医颜德馨则认为本病病机多为肝肾阴阳失调,形成上实下虚,治宜阴虚者补之,阴阳不调者燮理之,且多辅以活血软坚之品,仿二仙汤化裁,药用仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、知母、黄柏、潼关蒺藜、川牛膝、生蒲黄、水蛭、虎杖、夏枯草、决明子、莪术、海藻,疗效满意。而赵绍琴教授认为本病为肝经郁火,源于气机郁滞、升降不得其所,肝郁化火,当以解郁为先,首选升降散,药用蝉衣、片姜黄、白芷、防风、僵蚕、苦丁茶、晚蚕砂、炒槐花、大黄,服之立效。二是治病过程中不是固守一首方剂,而是在前次治疗的基础上,谨察病机的变化,调整组方。如前方不对证,则根据病情发展变化,如轻重缓急、邪正盛衰、兼证不同等予以灵活化裁。常见的化裁方式一是进行药物的加减,既可在君臣药不变的情况下,随着次要症状或兼证的不同,增减其次要药物,以适应病情的需要;也可在主证有变时,变化主要药物配伍,前者如桂枝汤治风寒表虚证,兼喘则加厚朴、杏仁组成桂枝加厚朴杏子汤;若桂枝汤误用下法,兼见脉促胸满,则应减去凉性酸收的芍药成桂枝去芍药汤。三是根据病情需要,将方中的药量进行增减,致使方药主次关系与功效、主治随之发生变化。如小承气汤与厚朴三物汤均由大黄、厚朴、枳实组成,只因剂量关系不同,前者泻热通便治热结便秘,后者行气通便治气滞便秘。5医生的特殊思维严格说来,中医学是一门经验医学。虽然,中医理论对遣药组方有指导作用,但由于中基理论缺乏对所研究问题细致的认识和阐述,其对临床的指导作用明显削弱。当临证中遇到病证与文献记载的理论和经验不相一致甚至相矛盾时,就需要发挥医生的悟性思维。“医者意也”,此之谓也。这种悟性必须建立在继承前人间接经验和长期大量的临床实践基础上,个人素质、想象、思维能力逐步提高,从而产生疱丁解牛式的熟能生巧。同时,一张具有较高疗效的良方,一般不是突然形成的,往往需要经过实践的多次验证,反复修正才能形成。中医家始终以实际疗效作为调节思维发展的直接依据,这就使得中医的组方思维牢牢地扎根在唯物主义的基石上,悟性与临床实践相结合,产生许多不朽名方。6证型思维方式应与辨病相结合一是中医病证结合遣药组方。即是将每一疾病过程中具有鲜明阶段性特征并且重复出现的证候作为一种“型”固定下来,这样使辨证论治规范化,使医家辨证论治的复杂多向思维变为证方对应的线性思维,从而简化了辨证论治的复杂程序,触及某证自然联想到某方,使证方对应率提高。但是,这种“型”只是某一特定阶段的共性,对处于动态变化中的证型则缺乏应变力和灵活性,因此这种分型论治的组方思维方式必须与辨病结合起来。如脾肾阳虚既可导致泄泻,也可导致便秘,而前者用四神丸加减,后者用济川煎加减。二是西医辨病确立基础方,再辨证加减。现代中西医结合的主要思维原则就是把中医辨证与西医辨病有机结合起来。如慢性肺源性心脏病多存在“气阴两虚”这—中医基本病机,因此,无论是急性感染期还是临床缓解期,均用生脉散加减,疗效满意。再如对明显无证可辨的胃、十二指肠溃疡,中医一般责之于肝胃不和、气滞血瘀,夏度衡教授主用肝胃百合汤,主方由柴胡、黄芩、百合、丹参、乌药、川楝子、郁金、甘草等8味药组成,多方协调,标本兼顾,疏理调补,既能较快缓和病情,又宜久服,达到根治目的,原方列举了10种加减方法:上腹痛有定处拒按、舌质紫暗或见瘀斑者加桃仁;腹痛见黑便者加生蒲黄;腹痛甚、不泛酸者加白芍、甘草;泛酸明显者加煅瓦楞子或煅牡蛎等,这是一种辨病以把握其病机上的共性,辨证以结合患者个性的组方思维模式。7不同给药,养肝作用传统中药学是用人体的眼耳鼻舌身的直接功能——望闻嗅尝摸来鉴定其物种,这在很多情况下难于表述药物本身的性质,更难于精确表述药物的微观状况。中药学现代研究在一定程度上探求了中药的药理,于是出现了参照、兼容中药现代药理的组方思维方式。一种情况是以辨证组方为主,配伍具有现代药理作用的中药,如葶苈子,过去一般认为其苦泄之力较峻烈,只宜于实证,对肺虚喘促、脾虚肿满等证则非所宜,但近年药理研究发现,葶苈子具有强心甙样作用,临床上单用研末服或配伍附子、黄芪等温阳益气扶正的药物,用治肺心病、心力衰竭、小便不利、面目浮肿喘满,取得较好的疗效。另一种情况是将中药按药理作用机理组方。如治疗慢性迁延型肝炎或慢性活动型肝炎谷丙转氨酶长期增高者,杭州名医余尚德根据黄芪、白术、茯苓能抑制乙肝表面抗原;茯苓促进抗体生成、稳定内环境、增加适应力,并可影响肝细胞及乙肝病毒;贯众、七叶一枝花、地耳草有抑制乙肝表面抗原的作用;丹参活血化瘀,改善微循环,促进肝细胞恢复的机理,并加忍冬藤、半枝莲共同组成通阳解毒汤,进行治疗,常用加减方法为:降酶可用野葡萄根、水杨梅根、葡伏堇;球蛋白高加卫茅、龙葵。也有的在按药理组方的基础上结合中医辨证,如治疗单纯性肠梗阻的复方大承气汤,在传统的大承气汤的基础上加莱菔子、桃仁、赤芍三味,增强了降气通下的作用,有利于积滞下行,而且又有活血之功,可以改善肠管的血液循环,有利于炎症的消散,防止局部因血行不畅可能引起的组织坏死,对于急性肠梗阻气胀较重并兼有瘀血症状者,有较好的疗效。以上探讨了中医临床遣药组方的七种思维原则,其中以法统方的思维原则是