高血压证候要素组合规律研究

高血压证候要素组合规律研究

高血压是心脑血管疾病的主要病因和危险因素之一。中国高血压患者的发病率正在持续上升。2012年，高血压患者达到创纪录的2600亿人，但他们的治疗率和控制率相对较低。目前在控制血压方面西医药疗效较显著,中医药则在改善症状、防治并发症、提高患者生活质量、延缓全身疾病进展具有独特优势。然而中医对本病临床证治尚无统一之标准,因此笔者以王永炎院士于2004年提出的“证候要素”作为中医证候规范化研究的指导思想,通过建立近30年高血压病的中医证候研究文献数据库,采用文献计量学方法,对文献进行数据提取、统计分析,探讨高血压病的中医证候、证候要素,进而为中医药治疗高血压提供更多依据。1文献检索数据库cspd计算机检索1986—2013年中国生物文献数据库(CBM),中国学术期刊全文数据库(CSPD),万方数据库(Wanfang),中国博士学位论文数据库(CDFD),中国优秀硕士学位论文数据库(CDMD),中国期刊全文数据库(CNKI),维普中文科技期刊数据库(VIP)及PubMed中有关高血压中医证候的文献。1.2次检索策略以双人双机独立检索方式进行。中文检索策略:以“高血压”为题名或关键词进行第一次检索,后在检索的文章中以“中医”“中药”“证候”“辨证”“症状”等为检索词进行二次检索。英文检索策略:以“‘hypertension’and‘plant’or‘herb’”为检索式。中英文文献检索均采取2人背靠背独立检索方式。1.3高血压证候调查类1.3.1纳入标准1符合高血压的诊断标准。2中医治疗高血压临床文献,包括随机及非随机对照临床试验、病例系列等。3高血压证候调查类文献。1.3.2排除标准1继发性高血压、合并性高血压、高血压并发症。2动物实验、护理、药理研究、科普保健、药物不良事件报道等。3无明确诊断辨证、病因病机、症状描述、四诊信息者。4文献来源不清,且与临床实际情况明显不符者。5重复发表文献。文献检索过程见图1。1.4高血压四诊信息内容1.4.1症状证候规范化参考《中医临床诊疗术语》、《中医内科学》、《中医诊断学》、《中医证候鉴别诊断学》对辨证分型名称进行规范合并,如湿热内阻证、湿热内蕴证等均以湿热证为准;如“口燥咽干”包含“口干咽燥”“咽干”“咽燥”“口干”等。通过课题组内专家论证,最终确定96个症状、18个舌象、9个脉象,作为高血压四诊信息的主要内容。1.4.2证候要素的确认根据王永炎院士提出的证候要素与证候靶点应证组合辨证的观点,将文献中原始证候类型分解为病性要素和病位要素,难以确定的证候类型由课题组内2~3名专家确定。1.5数据录入方法采用NoteExpress统计软件建立相应的录入程序及数据库,数据录入采取双人双机录入法。将其数据库导出SPSS格式,采用SPSS12.0软件进行频数统计分析,对文献中所涉及之中医证候和常见症状分别统计频次及频率,计数资料采用例数及百分比统计。2结果2.1文献纳入标准初步检索出29993篇文献,经过二次检索后为6978篇文献,其中中文6771篇,英文207篇,符合纳入标准之文献3986篇,其中临床研究3317篇,理论研究362篇,综述28篇,临床实验186篇,英文93篇。2.2临床疗效判定标准3986篇文献中有2858篇提到中医病名,频次大于1%的病名有9个,由高到低依次为眩晕1048(36.7%)、头痛625(21.8%)、中风481(16.8%)、肝风272(9.5%)、肝阳168(5.9%)、风眩66(2.3%)、肝火60(2.1%)、头风54(1.9%)、薄厥33(1.2%),可见多数医家认为本病属于眩晕、头痛之范围。2.3中医诊断标准3986篇文献中1882篇无诊断标准(47.23%),自拟标准812篇(20.38%),有标准的1292篇文献应用了22种参考标准,参考较多者为《中国高血压防治指南》443篇(11.12%)、《中医内科学》266篇(6.68%)、《中药新药临床研究指导原则》140篇(3.52%)、《中医证候鉴别诊断学》84篇(2.13%)、《中医诊断学》43篇(1.09%)、《中医病证诊断疗效标准》39篇(0.97%)。2.4舌象、舌下脉络及网络3986篇文献中提取出18类268种共8218条症状描述。前十位症状依次为:不寐1254(15.26%)、头痛927(11.28%)、面赤819(9.97%)、烦躁703(8.56%)、健忘653(7.95%)、头晕617(7.51%)、口苦598(7.28%)、纳差532(6.48%)、心悸429(5.22%)、盗汗417(5.08%)。舌象中共提取出舌色5种,舌态2种,舌形5种,舌下脉络8种,舌苔质12种,苔色5种,共2965条,以舌红(39.69%)及黄苔(27.38%)为主。脉象中提取出脉位6种,脉形12种,脉次6种,脉势6种,共3987条,以数脉(36.87%)及滑脉(21.26%)为主。2.5病例数量及比例3986篇文献中明确提及证候的有3978篇,涉及57个证候名称、91895病例数,排名前五位的为肝阳上亢、肝火热盛、痰浊阻滞、肝肾阴虚、阴阳两虚。见表1。2.6血营养生活指标也有3.将证候拆分为证候要素,最终提取出病性类证候因素16个,包括10个实性证候因素及6个虚性证候因素,依次为:阳亢27007(25.68%)、内火26392(25.09%)、内热22079(20.99%)、阴虚15923(15.14%)、痰浊10786(10.25%)、气虚8109(7.71%)、肝风5578(5.30%)、血瘀3198(3.04%)、气郁3119(2.96%)、气逆2679(2.55%)、精亏2396(2.28%)、血虚1235(1.17%)、阳虚1039(0.99%)、血热732(0.70%)、水湿672(0.64%)、内燥125(0.12%)。病位类证候要素15个,超过5%的病位类证候要素依次为肝65981(62.73%)、肾16936(16.10%)、心5682(5.40%)。2.7阴血菌组合组高血压临床证候组合十分复杂,从单证形式到六证组合形式,共计出现了57种组合形式,其中单证有6种组合形式,包括肝阳上亢、肝气郁结、瘀血内阻等,共计11861例;二证组合有16种组合形式,包括肝风内动、肝火热盛、气火上逆、肾精亏虚、阴阳两虚等,共计59855例;三证组合有13种组合形式,包括心肝火旺、肝肾阴虚、肝胆火旺等,共计13356例;四证组合有11种组合形式,包括气阴两虚痰瘀互阻、肾气亏虚痰瘀互结、风火痰瘀等,共计3593例;五证组合有9种组合形式,包括气阴两虚风热痰瘀、气虚风痰湿瘀互结、风火痰瘀肝火上炎等,共计1969例;六证组合有2种组合形式,为阴阳两虚心肾失养,冲任失调肝肾阴虚,共计1261例病例。出现病例数频率最高的是二证组合和三证组合,两者总计占全部病例数之79.66%。3高血压证治概述中医学中无“高血压”病名,被归属于“头痛、眩晕”之范畴,其症状描述散见于“眩晕”“头痛”“失眠”“心悸”中。高血压临床表现复杂多样,临床证候有57种之多,辨证分型参考标准不一,且目前参考标准多将高血压简单分为4~6型,难以准确指导临床。王永炎院士提出的“降维升阶”的思路,使得中医临床证候不再是某一具体证候及临床表现单纯的相加,而是以一种立体交叉组合的复杂关系出现,不仅能简化清晰临床之证治,也使得医者能够更加灵活自助之辨证辨病。因此以证候要素为切入点研究高血压的证候要素及应证组合规律是一条必由之路。通过对高血压证候要素之研究,得出结论:高血压的病位主要位于肝、肾、心,证候要素为阳亢、内火、内热、阴虚、痰浊、肝风等,症状多为不寐、头痛、面赤、烦躁、健忘、头昏等。由此可见,高血压之发病机理较为复杂,以病情发展进程来分,或以肝阳偏盛为主;或责之上实下虚,虚实夹杂,上实为肝火、肝阳,下虚为肝肾阴虚;也有因阴阳两虚而发病。以病情虚实来分,实者为肝火上炎、阳亢风动、气血上逆,虚者为心脾气虚、肝肾亏虚、髓海失养。《黄帝内经》“上气不足,则脑为之不满,耳为之苦倾,目则为之眩”,《素问》之“诸风掉眩,皆属于肝”开创了高血压中医治疗的先河,张景岳之“无虚不做眩”,《诸病源候论》“肝气盛为血有余,病目赤善怒,逆则头晕,耳聋不聪”,刘完素“所谓风气盛二头目运者,由风木旺......阳主乎动,两动相搏,则为旋转”,《丹溪心法》“淫欲过度,肾者不能纳气归元,使得诸气逆奔于上,此为气虚眩晕也”则从不同的侧面丰富和完善着高血压的中医证治,中医医家多认为高血压主因脏腑功能失调,阴阳失衡所导致,内因阳盛阴虚、水不涵木,外因情志饮食,劳倦内伤。病性有虚实之分,实者因阳亢、肝风、肝火、痰浊、瘀血等,虚者因阴虚、精亏、气虚、血虚等。古代医学论著与本文所得出结论基本一致。当代研究阴虚质、气虚质、痰湿质为容易发生高血压常见体质类型,与本文的肝阳上亢、肝肾阴虚、痰浊阻滞为高血压常见证