中医药治疗缺血性中风研究进展

中医药治疗缺血性中风研究进展

中风相当于西医的“脑梗死”，包括短暂性脑缺血发作、僵硬性脑梗死和脑梗死。它属于中医学的“中风”范畴。我国中风发病人群以缺血性中风为主。其中,缺血性中风与出血性中风的相对比例在1.67∶1和2.44∶1之间,大约1/15~1/5的患者死于首次发病。通过对于缺血性中风证候分布特点和演变的规律的研究发现,尽管本病发病急、证候多变,病情复杂,但痰瘀互结是中风病的基本病机,并贯穿疾病的始终,这为临床确立痰瘀同治的基本治疗大法,提供了有力的依据。近年来,痰瘀互结、痰瘀同治与缺血性中风治疗机制的相关性探讨不断深化,现综述如下。1痰瘀互结,发病有机溶剂痰浊和瘀血作为缺血性中风的主要病理产物和致病因素,均可单独见于缺血性中风患者,但是,由于“津血同源”,因此,痰浊和瘀血往往相互胶结,相兼为病。古代医著对痰瘀互结在中风发病中的意义早有阐述。《灵枢·百病始生》云:“卒然外中于寒,若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六输不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积成矣。”《丹溪心法》云“痰挟瘀血,遂成窠囊”,《伤寒杂病论》云“血不利则为水”,《诸病源候论》亦云“诸痰者,此由血脉壅塞,饮水积聚而不消散,故成痰也”。唐容川提出“须知痰水之壅,由壅血使然,但去瘀血,则痰水自消”。《明医杂著》云“所以古人论中风偏枯麻木、酸痛、不举诸证,以气虚死血痰饮为言,言论其病之根源,以血病痰病为本也”。《医方考》曰“中风,手足不用,日久不愈者,经络中有湿死血也”。《血证论》指出:“须知痰水之壅,由于瘀血使然。”说明痰、饮可致瘀,瘀血死血又可化饮。“痰滞则血瘀”,“血瘀则痰滞”。相关研究显示,痰之所以能致瘀是因其在某些物理化学因素的激发下,发生了化学反应或物理变化后改变了本身的化学结构和性质而为,这时才成为新的致病因子。由此可见,痰浊和瘀血在中风发病中互为因果,共同推动病情进展。现代医学认为,中风病大都是在脑动脉粥样硬化的基础上,由各种诱因引起脑部血供障碍,脑组织缺血缺氧,造成局部坏死或血管破裂出血所致,而高血脂又为脑动脉粥样硬化的重要致病因素。痰瘀与局部缺血缺氧、血液循环障碍、血液流变性异常、血液凝固性增高、动脉粥样硬化有关。《灵枢·血络论》说:“血气俱盛而阴气多者,其血滑,刺之则射,阳气蓄积,久留而不泻者,其血黑以浊,故不能射。”其中“其血黑以浊”与现代医学高脂血症、高黏血症的概念非常相似。叶氏认为,痰浊瘀阻是形成高脂血症的病理基础。临床观察亦发现,痰瘀互结证的发病率在中风病中占绝对多数。痰瘀交阻在缺血性中风病急性期、恢复期及后遗症期中均起着重要作用,贯穿整个过程。所有这些都证明,痰瘀互阻是缺血性中风病病理基础中的重要环节。这些论述基本上为缺血性中风痰瘀同治确立了理论基础。2痰瘀治泻,通利水痰瘀同治法治疗中风一证,源远流长。汉·张仲景的《金匮要略·中风病脉证并治篇》中就有“侯氏黑散治大风”的记载,开创了痰瘀同治中风之先河,在仲景之后,朱丹溪、王纶、喻嘉言等医家对此法均有所论述。元·朱丹溪在《丹溪心法·论中风法》曰:“苦气,不顺气化痰,用乌附;又不活血,徒用防风、天麻、羌活辈,吾未见能治也。”王纶在《明医杂著·问答篇》中极力倡导痰瘀同治法治疗中风病,并反对只用血药不用痰药之说,认为“用血药而无行痰开经络达肌表之药以佐之,血药性属阴,颇凝滞,焉能流通经络,驱逐病邪以成功也。”明·罗赤诚在《医宗粹言》云:“先因伤血,血逆则气滞,气滞则生痰,痰与血相聚,名曰癖血夹痰,治宜导痰消血。若素有郁痰所积,后因伤血。故血随蓄滞,与痰相聚,名曰痰挟瘀血。治宜破血消痰。”突出了痰瘀同治脑中风的观点。清·喻嘉言在《医门法律·中风病》中指出,中风由荣卫气弱,致津凝血滞也。津凝成痰、血滞为瘀;主张治疗中风病应在益气的基础上,化痰祛瘀同时并举。近代名医张山雷也强调中风必须痰瘀同治。近代名医关幼波指出:痰与血同属阴,易于交结凝固;气血流畅则津液并行,无痰以生,气滞则血瘀痰结;强调“治痰要治血,血活则痰化。”以上历代名家,无不为痰瘀同治法治疗中风的研究开辟了先河。现代药理研究,祛瘀药具有扩张血管,改善心脏射血功能,增加血流量,改善微循环,使血液浓、粘、聚的状态减轻或恢复,并调节改善中枢和周围神经系统的作用。有些化痰利水药有降颅压,消除脑水肿的作用。此与现代医学治疗中风的原则颇为一致,为痰瘀同治法在缺血性中风中的应用提供了佐证。3脂等作用作用现代药理研究证明,化痰药及活血药具有改善血液流变学、抗凝、降低血脂等作用。相关动物实验研究则发现,痰瘀同治可通过降低血管阻力、抗凝、降脂、抑制变态反应性损害、减轻自由基损伤等保护脑细胞,对缺血性中风后脑损伤有保护作用,并有效改善缺血性中风症状及神经功能缺损。3.1血管和血液流量的影响3.1.1血小板活化标志物血小板聚集是脑血栓形成的主要机制。其形成与血小板活化剂引起的血小板活化密切相关。血小板α颗粒膜蛋白(GMP-140),是最具特异性的血小板活化标志物,该物质的含量在一定程度上反映了血小板活化、释放、破坏程度,GMP-140含量愈高,血小板活化愈强,其在血栓的启动和扩大中的作用愈大,影响脑循环的作用愈大。赵氏等通过观察天红口服液(天麻、白僵蚕、桃仁、红花、胆南星)治疗痰瘀交阻型缺血性中风发现,天红口服液能抑制血小板聚集,降低血浆GMP-140含量,抑制血栓的始动与扩大,利于脑循环改善,从而改善急性脑梗死风痰瘀阻证病人神经功能。3.1.2血浆纤维化原缺血性中风多存在血液流变学及纤维蛋白原的异常。血浆纤维蛋白原水平增高可刺激内皮细胞合成、分泌纤溶酶原失活剂,导致局部形成的微血栓不能及时清除,可造成内皮细胞损伤,并最终导致脑梗死形成。因此,降低血浆纤维蛋白原水平对于脑梗死治疗有着重要意义。组织型纤维蛋白溶酶原活化剂(t-PA)与纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)在纤溶系统中是影响凝血与抗凝血的重要组成部分,其平衡失调与缺血性中风的发病密切相关。郭氏以大黄ue335虫丸治疗急性脑梗死31例,治疗组有效率达90.3%,并认为其机制可能是通过对血液流变学及纤维蛋白原指标的有效调节,达到了保护脑细胞、减轻脑损害、改善神经功能缺损、促进机体功能恢复的效果。李氏等发现化痰祛瘀汤(生水蛭、法半夏、生白术、天麻、葛根、赤芍、酒大黄)能够通过提高患者血浆tPA水平,降低PAI水平,改善痰瘀互结型缺血性中风患者的神经功能缺损。3.1.3降低血小板聚集痰瘀同治法具有扩张血管,增加脑动脉及肢体毛细血管的血流量,改善红细胞变形能力,降低血小板聚集等作用。杜氏等通过观察发现,脑泰通颗粒能使缺血性中风患者病变侧大脑中动脉血流速度、搏动指数显著增加、血管阻力下降明显(P<0.05),且患者全血粘度、血浆粘度、红细胞压积均较前下降,与对照组相比有显著性差异(P<0.05)。3.2痰瘀工程治疗及预防血糖风动脉粥样硬化是造成脑梗死的重要病理基础,脂质代谢紊乱与动脉粥样硬化密切相关。痰瘀同治法通过纠正脂质代谢紊乱改善缺血性中风预后方面效果显著。随着研究的深入,此研究已从血脂、脂蛋白水平发展到了载脂蛋白的水平。朱氏等认为,痰瘀同治法通过升高载脂蛋白α1(APoA1)、降低载脂蛋白B(APoB)从而调整患者的脂代谢紊乱,达到治疗及预防缺血性中风的目的。甘氏等对64例急性脑梗死痰瘀证患者使用加味温胆汤结合西医常规治疗,总有效率为87.5%,明显优于单纯西医对照组(62.5%),同时,生活能力(ADL)、血脂(TC,TG)、血液流变学指标均明显下降(P<0.05)。3.3炎症反应的概念动脉粥样硬化(AS)与脑血管病的关系甚为密切。现代医学提出的“AS是一种炎症性疾病”已为大众所接受,该概念指出,AS是具有慢性炎症反应特征的病理过程,其发展始终伴随炎症反应,是对各种不同损害的过度的炎症-纤维增生反应的结果,其实质是包括血管内皮细胞等遭受各种有害物质刺激引起的炎症反应过程在内。因此,缺血性中风与炎性介质及免疫反应的研究成为近年来研究的热点,尤其集中于C反应蛋白(CRP)、血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、细胞间黏附分子-l(ICAM-1)、血栓素B2(TXB2)与6-酮-前列腺素F1A(6-K-PGF1A)等。3.3.1crp检测指标中医学认为,作为致病因素的痰瘀,可以引起血管的炎症反应。机体在发生多数感染和非感染性炎症时,CRP在血清中浓度会迅速增加,这是细胞和组织损伤的一种非特异性反应。C-反应蛋白被认为是动脉粥样硬化发生发展过程中极具敏感性的检测指标。现代研究发现,缺血性中风与动脉粥样硬化密切相关,慢性炎症反应在其中起着重要作用。因此,CRP可以作为缺血性中风痰瘀证的微观参考指标。冯氏等观察210例急性脑梗死患者的血浆同型半胱氨酸(Hcy)、血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平后认为,血浆Hcy水平的升高可能与急性脑梗死风痰瘀阻证型有一定关系,可作为急性脑梗死中医辨证分型的客观指标之一。3.3.2脑泰通颗粒、pgi2、txb2和ketopgf1大量的研究表明,血栓素B2(TXB2)与6-酮-前列腺素F1A(6-K-PGF1A)与脑血管病的发生、发展密切相关。二者分别为TXA2与PGI2的代谢产物。TXA2是强烈的血管收缩剂和血小板聚集剂,PGI2是强烈的血管扩张剂和血小板聚集抑制剂。宋氏等发现,脑泰通颗粒(丹参、半夏、陈皮、茯苓、水蛭、地龙、冰片、石菖蒲、竹茹)能明显降低缺血再灌注损伤模型大鼠血清TXB2含量和升高血清6-ketoPGF1α含量。这种效应能抑制血小板聚集和血管收缩,改善血液循环,使血管舒张,脑血流量增加,促进侧支循环,减轻了脑梗死时脑组织的损伤程度及脑梗死后的致残度,对脑缺血损伤具有一定的保护作用。3.3.3病理组织学检测脑缺血后可引发炎症反应,白细胞与血管壁接触,在内皮细胞上滚动,牢固结合及跨内皮细胞转运均需黏附分子的参与;脑缺血再灌注损伤期间,白细胞在ICAM-1及其配体介导下大量浸润到缺血组织,通过机械阻塞微循环通道和释放毒性物质而导致或加重组织损伤。脑缺血时细胞间ICAM-l的表达增高,可诱导中性粒细胞在脑缺血组织的聚集,从而加重缺血损伤。血清中sICAM-1是其胞外区脱落至血循环中的片段,sICAM-1水平可反映血管内皮细胞表面ICAM-1的表达水平。研究显示,痰瘀同治法可以通过减少细胞间黏附分子表达来降低缺血后脑损伤。韩氏认为益气活血化痰方(脑络欣通合二陈汤加减)通过降低sICAM-1水平能有效地在脑缺血损伤后抑制细胞黏附,减轻脑缺血后炎症反应,从而迅速减轻脑水肿,促进中风患者患肢运动功能、生活活动能力、认知水平等神经功能的提高。从而推测,抑制细胞黏附,减轻脑缺血后炎症反应,从而减轻脑水肿,是益气活血化痰方治疗中风的作用机制之一。3.4治疗慢性高血压自由基的种类较多,与缺血性中风有关的自由基为氧自由基。缺血性中风后,可通过多种途径产生大量氧自由基,氧自由基可因机体氧化防御机制不全而损伤脑细胞,自由基对脑组织的损伤主要发生在缺血再灌注期。中药对于缺血性中风的治疗过程中应用氧自由基清除具有一定疗效。李氏以“痰瘀同治”法合并中西医常规治疗治疗缺血性中风,总有效率为90%,治疗组优于对照组(P<0.05),且明显抑制脂质过氧化物(LPO)、血浆内皮素(ET)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)的损伤。王氏等发现祛痰化瘀胶囊(人工牛黄、茯苓、半夏、橘红、枳实、竹茹、胆南星、全蝎、僵蚕、水蛭、大黄、甘草)通过降低血清过氧化脂质(LPO)及提高超氧化物歧化酶(SOD)活性,有效清除脑梗死患者血浆中的氧自由基,减少了自由基对神经系统的损害。3.5glut-1系统现代医学在缺血性脑血管疾病的研究中,近来关于脑能量代谢相关性研究的报道日益增多。葡萄糖转运蛋白-1(GLUT-1)分子在人类所有组织中均存在,它调节葡萄糖摄取。GLUT-I能加快血脑屏障和微血管部位葡萄糖的转运,缓解能量衰竭,减少缺血后神经元的死亡。韩氏通过实验发现,益气活血化痰方(脑络欣通合二陈汤加减)治疗缺血性中风作用的分子机制之一,即为增加脑缺血时GLUT-1的表达,降低ICAM-1的表达。4痰瘀治疗法对慢性充血安全性的影响综上所述,古代医著已经充分论及痰瘀互阻与缺血性中风病的发病密切相关,现代相关实验亦证明了痰瘀互阻是缺血性中风病病理基础中的重要环节,这为缺血性中风痰瘀同治确立了理论基础。随着对“久病必有瘀”,“久病必有痰”观点的日益重视,众多学者通过探讨痰瘀同治法对于缺血性中风的血管及血液流变学、脂质代谢、炎症介质及免疫反应方面的影响,发现痰瘀同治法