改良开放植骨技术治疗慢性骨髓炎的护理

改良开放植骨技术治疗慢性骨髓炎的护理

大多数慢性骨髓炎是由于早期诊断和治疗不及时或治疗不充分造成的。慢性骨髓炎因病因复杂、病程长、手术失败率和感染复发率高,易并发皮肤缺损、慢性窦道、骨缺损等,成为难治之症。传统的清创换药治疗时间长,手术次数多。自2009年1月,我院采用清创、负压封闭引流(vacuumsealingdrainage,VSD)、改良开放植骨等方法治疗胫骨和跟骨慢性骨髓炎患者17例,在创面修复、骨折治疗和缩短疗程方面均取得较好效果,现将护理内容报告如下。1临床数据1.1组织中细菌感染本组男9例,女8例,年龄17~53岁,平均38岁。15例为闭合性骨折术后,2例为开放性骨折术后。胫骨骨折12例,跟骨骨折5例。患病时间2个月至2年,患者有不同程度骨缺损、骨外露,4例有窦道形成。创面细菌培养结果显示:金黄色葡萄球菌感染5例,铜绿假单胞菌感染3例,克雷伯菌感染2例,大肠杆菌感染3例,粪肠球菌和表皮葡萄球菌感染4例。本组经局部清创、植骨和植皮治疗,骨髓炎得到控制,创面愈合,缺损骨生长。患者均获得随访,随访时间为1~12个月。患者手术次数为5~13次,植骨至游离植皮术时间8~31d,治疗周期为1~5个月,骨折愈合时间4~18个月,无骨不连、再次骨折发生。1.2治疗方法1.2.1流式初筛术根据X线、CT和ECT等检查结果暴露病灶部位,清除死骨,切除瘘管及溃疡面周围硬化灶至健康组织,用5%聚维酮碘溶液、3%过氧化氢溶液和生理盐水反复冲洗病灶,创面用VSD泡沫覆盖,贴好薄膜,连接负压引流瓶,保持密封无漏气。1.2.2创客术式骨骨折培养组如果去除VSD泡沫后病灶内未见脓性分泌物、坏死组织,并且肉芽组织生长良好,创面细菌培养连续3次结果阴性,清洗创面,根据骨缺损的大小,取患者自身髂骨,将髂骨修剪成细小的颗粒,植入缺损的病灶部位。创面用VSD泡沫覆盖,贴好薄膜,连接负压引流瓶,保持密封无漏气。1.2.3细菌培养试验拆除原VSD负压引流装置,见创面肉芽组织新鲜,覆盖良好,细菌培养结果阴性。用5%聚维酮碘溶液及生理盐水反复冲洗,取中厚皮片行创面游离植皮后用VSD泡沫覆盖,密封贴好薄膜,接负压无漏气后用无菌敷料包扎。2护理2.1术前护理2.1.1变质时血红蛋白患者入院后行术前常规检查,评估全身情况,明确有无糖尿病及贫血,进行创面细菌培养及药敏试验。本组4例入院时血红蛋白83~92g/L,经积极改善营养,输浓缩红细胞悬液2~4U,纠正贫血。3例糖尿病患者,予定时监测血糖,加强饮食宣教,在内分泌医生的指导下口服降糖药,使血糖控制在16~18mmol/L。完善病灶部位X线、CT和ECT等检查,评估创面的大小、深度及感染程度,死骨及死腔的大小、位置,骨骼的强度及稳定性。2.1.2皮肤损伤的预防部分患肢因受伤后长期石膏固定,不易清洗,局部污垢多。创面频繁换药,受消毒液刺激,使皮肤毛孔粗大,色素沉着,表面形成痂皮。3例因石膏压迫,内、外踝及足跟有1~3度皮肤压疮,2例患有足癣。入院后,给予软枕抬高患肢,促进血液循环,内、外踝用海绵脚圈保护,避免受压,责任护士每日用石蜡油或植物油涂搽皮肤表面,使痂皮自行脱落,保护皮肤不被损伤。每日用温水热敷后耐心洗去皮肤表面污垢。经精心护理,3例足跟部压疮患者皮肤逐渐变得清洁红润,压疮愈合。患有足藓者,经皮肤科医生会诊,给予丁克软膏外用,2次/d,2周后痊愈。手术当天用清洁剪刀剪去患肢毛发,避免皮肤表面损伤,创面换药后用无菌敷料包扎患肢。2.2术后护理2.2.1引流液使用与检查VSD技术是一项治疗急、慢性创伤创面和(或)创腔的新技术,能将创面内的脓液、渗液较彻底地引出体外,改善局部微循环,刺激肉芽组织的生长,也避免了频繁换药带给患者的痛苦。创面用VSD泡沫覆盖,贴好薄膜后,立即将引流管接负压瓶(德国B.Braum公司),以防止管道堵塞;妥善固定管道,避免牵拉、折叠、受压;负压瓶放置低于创面20~30cm,防止引流液反流;定时检查引流管是否通畅,记录引流液的颜色、性质和量。告知患者不要随便牵拉引流管和撕揭封闭的薄膜,不要在薄膜表面用热水袋热敷等。真空负压瓶负压为60~80kPa,容量600ml,均为一次性使用,引流液不超过2/3的情况下不予更换。定时检查引流瓶活塞,确认是否处于负压状态,观察VSD泡沫情况,如果触摸泡沫有硬实感,外观明显瘪陷,说明负压存在;如果泡沫表面出现渍斑,薄膜隆起,触摸无硬实感,说明漏气或引流管堵塞。必须立即对创面及管道仔细检查,重新用薄膜封闭。如果是引流管堵塞者,改用中心负压吸引,适当增加负压,效果不佳者则及时更换VSD泡沫。使用VSD处理的创面大部分肉芽生长旺盛、缩短了开放植骨所需时间,本组平均治疗周期减少到2.4个月。2.2.2术后防起事件本组9例拆除内固定后改用外固定器固定,穿针导致皮肤保护屏障缺陷是针道周围组织污染乃至感染的直接原因。本组发生不同程度的针道感染4例11针,表现为针道口周围红肿,针孔不断有脓性分泌物渗出。术后48h内,由于穿针后导致的创伤性炎症反应,患者针孔渗血、渗液多,用生理盐水棉球或5%聚维酮碘棉球清理分泌物,2次/d,使针道引流通畅。禁止行针孔灌洗,以免针道深部感染。保持针道周围皮肤清洁,告知患者及家属不可自行去除针孔处痂皮。注意功能锻炼的幅度,避免过大的针道活动,以免造成针道的切割损伤。本组4例针道感染采用5%聚维酮碘纱条湿敷局部,2次/d,20min/次,口服抗生素2~3d后,针孔渗液减少,皮肤红肿消退,无一例深部针道感染发生。2.2.3切口采用沙袋压药,防止折射压本组均采用自体髂骨移植,由于取骨量大,易出血,术后48h内给予切口加压包扎。5例放置了引流管,其他患者24h内用沙袋压迫切口止血。及时观察切口敷料有无渗血、渗液,周围有无肿胀,保持引流管通畅,定时挤压,防止皮下积血、积液。肥胖患者1周内用腹带包扎伤口,防止切口裂开。大部分患者2周后切口愈合拆线,2例肥胖患者术后1周创面出现脂肪液化,表面红肿、渗液,经清创引流、换药治疗,3周后愈合。2.2.4贴料包装、选择、评估皮片的血运皮片移位是导致移植皮片坏死的主要原因。术后患肢下方垫软枕,摆放舒适体位,防止患肢同一姿势过久产生疲劳及慢性牵拉,引起皮片撕脱。定时检查敷料包扎松紧程度,及时调整,包扎过紧可压迫皮片,影响血运,过松会造成皮片移位。在更换VSD泡膜时观察皮片有无反折、扭转、受压等,观察移植皮片的颜色、温度、返红试验等,如皮肤颜色红润,皮温正常,返红试验好,按之有弹性,说明血运好。本组在植皮手术1周内创面使用VSD持续吸引,不用换药,利于创面愈合。使用VSD处理创面10d后皮片存活,瘢痕增生不明显。2.2.5等长收缩训练由于慢性骨髓炎患者外固定器固定时间长,造成了邻近关节的活动范围受限,大部分患者有骨质疏松、踝关节伸屈困难,趾间关节僵硬等现象。术后24h即指导患者作患肢足趾、足背伸屈活动及股四头肌的等长收缩训练,协助按摩足部及各趾间关节,2次/d,20min/次,5例足屈曲受限患者穿“丁”字鞋,保持踝关节功能位。2d后协助被动屈伸患肢膝关节,3d后指导进行主动屈伸膝关节及患肢直腿抬高锻炼,2次/d,10min/次。防止肌肉萎缩、关节僵直。向患者宣教不可自行下床负重行走,患肢避免旋转性动作,防止骨折。离床扶拐不负重行走及负重行走活动前,均需拍X线片观察骨痂生长情况,判断骨端是否愈合。本组患者骨折愈合时间4~18个月,平均6.5个月,无骨不连、再次骨折及严重关节功能障碍发生。2.1.3检查给药、消毒本组创面细菌培养均为阳性。为了防止发生院内交叉感染,患者入院后,立即取创面分泌物行细菌培养和药敏试验,根据检验结果选择敏感抗生素。做好床边隔离措施,使床与床之间距离≥1.5m,保持病室清洁,通风良好,床单位、床上用品清洁干燥。用含氯消毒液清洁地面和室内家具,2次/d。每周进行1次病室空气细菌学检测。