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小脑梗塞的护理查房赵城华2016-07-18一·一般资料床号5姓名翟克勤患者男，68岁农民，河北保定市易县人医疗支付形式新农合主管医生郭金刚责任护士赵城华二·临床诊断1·脑梗塞（左侧小脑）2·冠心病心律失常房颤室性早搏完全性右束支传导阻滞心功能不全3·高血压3级（很高危）既往史高血压、冠心病7年房颤脑梗塞病史，10余年前发生左上肢骨折，当时行手术治疗，目前遗留“钢钉”现病史查体：T36.5P62次/分R18次/分BP160/100mmHg.神清，言语不利，双侧瞳孔正大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，双眼球各个方向活动充分，无震颤，示齿不歪，伸舌居中。四肢肌力5级，四肢肌张力正常，左侧共济运动欠稳准。患者于昨晚（07-06）约20:00突发头晕，走路不稳，向左偏斜，伴言语不利，恶心及非喷射性呕吐，无视物旋转，无复视，无饮水呛咳，无肢体无力，无感觉障碍，于今日（07-0721:15）由急诊收住我科。入院后予临床路径管理，予脑梗塞入院护理常规，一级护理，病重通知，吸氧2L/分，心电血压血氧监测，低盐低脂软饭，予阿司匹林抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，丹红扩血管，肌氨肽苷营养脑细胞，天麻素止晕，丁苯肽促进新生血管形成，调控血压对症治疗。ADL45分，跌倒坠床5分，压疮23分。三·治疗辅助检查

粪便分析：化学法免疫法：弱阳性PROBNP：3664.0pg/ml参考范围0-113总胆固醇6.28正常3-5.2mmol/L低密度脂蛋白3.99正常值0-3.36mmol/L葡萄糖6.5正常值3.9-6.1mmol/L头颅CT左侧小脑梗塞，双侧基底节区、桥脑腔隙性性梗塞，基底动脉增宽心电图：ST-T段改变、房颤、室早、房室传导阻滞颈部血管彩超：颈动脉内膜增厚伴多发斑块形成64排CTA：基底动脉明显增粗，动脉瘤不除外。辅助检查病情变化201607-08头晕减轻，无恶心呕吐，稍感呼吸发憋，夜间可安静休息。201607-129:00患者病情平稳，遵医嘱停病重，停心电血压血氧监测。201607-0721：15收住我科，予一级护理，病重通

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