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文档简介

贺州广济骨科医院

外科患者临床资料的采集与分析CollectionandAnalysisofSurgicalPatients’ClinicalData诊断症状体征辅助检查丰富的医学知识良好的物理诊断技能优秀的沟通技巧客观、准确、详实的临床资料尊重同情理解关心一、外科患者临床资料采集的方法问诊(inquiry)主诉(chiefcomplaints)病史采集(historycollection)主诉主诉往往是医师在了解全部病史后所作出的概括与总结。主诉应包括三个要素：主要症状、部位、持续时间，必要时应包括重要的伴随症状及诱因。主诉应当与最后的诊断相呼应。现病史(historyofpresentillness)现病史不是病人叙述的简单罗列，需要经过医生的整理和分析。既要详尽地记叙主要症状的表现及其发展过程，避免遗漏，还要记录与疾病相关的阴性症状以及有鉴别诊断价值的症状。腹痛包括疼痛的诱因、开始时间、急性痛还是慢性痛、疼痛性质（绞痛、钝痛、隐痛）、持续状态（连续、间断）、缓解方式、是否向其他部位放射以及是否伴有发热等症状。如果有发热的表现，应当明确发热的出现与疼痛的时间顺序，如急性阑尾炎引起的发热一般出现在腹痛之后。其他病史过去史(pasthistory)、个人史(personalhistory)、家族史(familyhistory)等同样重要如：女性的月经史(menstrualhistory)体格检查整体观念特异性体征常规顺序，防止遗漏连续性已有辅助检查结果重要参考独立判断综合分析病史采集的注意点可重复性：病史采集是一个连续的过程，随着对病情了解的深入，对症状与体征可以反复施行以明确。这种重复不是简单的重复，应当是对病情认识的不断深入。相互关联：对获得的临床资料要发现其内在的联系，如果有不能解释的发现，应当积极寻找原因。普遍联系：外科疾病往往与外科手术相关联，应当注意对手术耐受性的判断。二、病历书写基本原则医学知识+哲学思想主观符合客观全面、整体的观点主要矛盾与次要矛盾的辩证关系外科情况本专科的特殊性进行详尽的描述，单独列出，目的是突出重点对确立诊断有重要的意义对治疗方式的选择有重要的意义首次病程记录对已有的临床资料的总结、分析不是现病史的简单重

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