美国母胎医学协会指南：羊水栓塞的诊断和处理

目的：查找有关羊水栓塞诊断和处理指南的循征医学证据。方法：使用Medline,PubMed,EMBASE,和循征医学图书馆的文献进展系统回忆，搜寻199620233上。承受Grade〔推举分级的评价、制定和评估〕方法确定推举强度和证据质量，这与美国预防工作指南全都，推举被评估为基于最高等级的证据。结果和推举：推举：推举羊水栓塞的诊断为分娩期或近期分娩过的妇女突然消灭循环呼吸功能衰竭的鉴别式诊断。〔Grade1C〕；不推举使用任何特别的试验室检查来证明或驳斥羊水栓塞的诊断，同时，羊水栓塞照旧是临床诊断。〔Grade1C〕；推举对进展到心脏骤停的羊水栓塞病人马上供给高质量的带有根底生命支持和高级生命支持流程的心肺复苏。〔Grade1C〕；推举包括麻醉、呼吸治疗、重症治疗和母胎医学专家组成的多学科团队参与救治并应当持续治疗这名妇女。〔最优方法〕；推举对孕周≥23周的羊水栓塞伴心脏骤停孕妇马上实行措施分娩。〔Grade2C〕；推举当患者有血流淌力学指征时供给足够的氧合及通气，在最初治疗羊水栓塞时使用升压药物和强心药物，避开使用过多的液体。〔Grade1C〕；由于羊水栓塞伴循环呼吸功能衰竭的患者后续会消灭凝血功能的病理转变，推举〔Grade1C〕关键词：羊水栓塞，妊娠，循环呼吸骤停介绍羊水栓塞〔AFE〕是一种罕见但潜在致命的状况。由于缺乏诊断标准的国际共识，羊水断和建立适当的支持治疗的力气，改善孕产妇及围产儿的结局。什么是羊水栓塞以及临床表现？回忆具体的羊水栓塞病理生理学超出了本文的范畴12。它似乎涉及到一系列简洁的大事，追溯在某些病例中觉察胎儿的产物进入母体循环系统，导致促炎症反响介质系统的特别激活，类似于全身炎症反响综合征。他缘由解释的凝血功能特别。国家登记记录分析说明，70%的羊水栓塞发生在分娩时，11%在阴道分娩后，19%在剖宫产后。这些数据说明，分娩方式可能转变羊水栓塞的发生时间但不会转变它的发生。羊水栓塞消灭在早期或中期妊娠终止妊娠或羊膜腔穿刺术中很罕见。羊水栓塞的临床表现，经典和戏剧化。首先可能消灭精神上焦虑、感动，和“末日”降落的感觉。可能快速进展为心脏骤停，无脉博性的电活动〔PEA〕，心脏停搏，心室抖动或无脉性室性心动过速。假设发生在分娩前，胎儿电子监护将证明胎心减速一步下降。DIC消灭在超过83%的病例中。羊水栓塞的凝血障碍可能与心肺表现协同，消灭在最初DIC通常为出度凝血功能障碍的患者。〔剖宫产和阴道手术产〔低张或高张可能是继发于严峻的母体休克和伴有大量儿茶假定的羊水栓塞的危急因素包括：宫颈裂伤、子宫裂开、子痫、羊水过多和多胎妊娠。如上水栓塞的罕见和不行推想性，没有足够明确的危急因素证明需要转变产科的标准化治理。应当怎样处理疑似羊水栓塞患者突发心脏骤停？羊水栓塞的诊断为分娩期或近期分娩过的妇女突然消灭循环呼吸功能衰竭的鉴别式诊断。〔Grade1C〕。最初的心脏骤停的复苏不要求明确的羊水栓塞的诊断，无论哪种病因，〔根底生命支持和高级生命支持流程室检查来证明或驳斥羊水栓塞的诊断，同时，羊水栓塞照旧是临床诊断。〔Grade1C〕；我们推举对进展到心脏骤停的羊水栓塞病人马上供给高质量的带有根底生命支持和高级生命支持流程的心肺复苏。〔Grade1C〕；我们推举包括麻醉、呼吸治疗、重症治疗和母胎医〔最正确方法〕呼吸恢复之前马上行胸外按压。胸外按压的操作与非孕期相像和快”，到达至少2发生，心肺复苏时移除这些监护最合理。然而，当有指征时即使监护存在也要马上除颤。高1。1妊娠期高质量心肺复苏标准假设患者消灭心脏骤停时还未分娩，一旦胎儿孕周≥23周可能有存活力的，有指征快速后阴道手术产〔产钳或胎吸〕应当作为产科的干预措施。假设不能即刻阴道分娩，急诊剖宫CPR4改善预后。一些作者提出为了改善母亲灌注将孕周阈值提前到20周——然而没有证据证明这种可预见的剖宫产可改善羊水栓塞伴母亲心脏骤停的结局们推举对孕周≥23〔Grade2C〕。假设产妇血流淌力学不稳定，不包括其中致命性心律失常病例，需要基于胎龄、病情程度、母亲状况、麻醉有效性个体化分类。在这种状况下，不存在指南指导如何分娩。间的关系。我们专注于更好的支持性的关心治疗方法。已经描述在羊水栓塞难治性病例中常规使用静脉-动脉体外膜肺〔ECMO〕复苏。然而在〔ECMO〕些担忧，以及缺少有利的证据，ECMO需要输液，升压药，和强心药物。目标是维持平均动脉压65mmHg。发热可能加重脑部缺血10094%～98140-180mg/dl需要可使用胰岛素静脉滴注。亚低温治疗〔TH〕，定义为病人体温降至32C°-34C12-2433C°-36C°之间低温治疗后的心脏骤停的幸存者结局没有显著差异。目前的指南推举心脏32C°-36°C羊水栓塞幸存者成功复苏过程中已经分娩的风险。假设患者没有严峻的DIC和出血，低温治疗应当被考虑。针对温度36°C〔相对较低的温度下，伴随着增加出血风险几率较少是一个选项。这样的打算，必需由现有的医疗保健团队综合推断。怎样考虑羊水栓塞患者的血流淌力学支持？ICU疑羊水栓塞患者的治疗是支持治疗和快速的母体血流淌力学稳定。〔急性肺心病〕与室压素。这些药物常用剂量见表2。我们推举当患者有血流淌力学指征时供给足够的氧合及通Grade1扩张也会使室间隔向左，由于左心室闭合，进一步影响心输出量。2急性右室衰竭患者常用药物的推举剂量〔多巴酚丁胺或米力农〕增加左室收缩功能。严峻肺充血利尿剂治疗无效，可能需要透析。ICU中可进展为院内感染和无心源性肺水肿的休克伴重症脓毒症。没有证据证明羊水栓塞患者需要常规使用类固醇激2。如何处理羊水栓塞合并凝血功能特别？绝大多数羊水栓塞患者消灭DIC。DIC的发生时间不定；DIC可能马上发生在心血管衰50000/mm3〔或接近正常活化局部凝血活酶时间〔APTT〕、国际标准化比值〔INR〕。在大量出血的状况下应尽早补充血液制品而不必等待试验室检查结果。另外，尽早使用比例1:1:1评价凝血功能状态，以及依据标准的大量输血协议尽早乐观处理临床出血。〔Grade1C〕使用重组活化凝血因子VII疗，在DIC、组织因子水平上升的患者〔就像发生在羊水栓塞患者〕，可能导致过度的布满替换和外科手术干预病例中的一种最终的手段。羊水中存在着纤溶酶原激活剂和纤溶酶原激活物抑制剂塞相关凝血功能障碍的患者体内，这种状况应当考虑在羊水栓塞的治疗方案中。适宜的话，床边血栓弹力图可能帮助确认出血患者是否受益于使用抗纤维蛋白溶解剂如氨甲环酸或氨基己酸。状况下可能需要双侧子宫动脉结扎术，B-Lynch缝合，或子宫切除术。然而我们提示假设做见的诊断错误。DIC的病因之期闭合转移到ICU疑似羊水栓塞时，哪些其他的鉴别诊断应当考虑？心肌梗死、肺栓塞、空气栓塞、麻醉并发症、过敏反响、子痫和在某些状况下的脓毒症。治疗伴有临床病症和心肺功能衰竭的孕妇需要缩小以上的一些临床诊断，需要特定的治疗方苏。心肌梗死的危急因素，例如高龄、糖尿病、慢性高血压、吸烟、肥胖、血脂特别、和冠状动脉病史有助于这项诊断。应尽快行心肌肌钙蛋白和12导联心电图。床边超声心动图有助于诊断心肌缺血继发心源性休克。超声心动图也有助于排解如围产期扩张性心肌病。肺栓塞是一种公认的妊娠并发症。CT或通气灌注扫描有助于评估这种潜在的诊断。然而在并发大出血的病例，血栓栓塞是不行能的。考虑局麻药物毒性可能，除了其他支持措施外应静脉使用脂类〔20%英脱利匹特〕。空气栓塞可引起急性心肺损害。假设高度疑心静脉空气栓塞，应承受常压100%氧。患泡。假设疑心有动脉空气栓塞〔如存在神经系统病症〕，应考虑高压氧治疗。〔输血相关的急性肺损伤和血型不合导致凝血功能问题。但现代操作很少消灭这些状况。敏反响病因的药物。报道约15%羊水栓塞患者消灭支气管痉挛。然而，过敏反响通常不伴有性增加。假设疑是过敏反响，可以使用肾上腺素、类固醇和支气管扩