类风湿关节炎(RA)诊治进展课件

类风湿关节炎诊治进展类风湿关节炎诊治进展1类风湿关节炎是以外周对称性多关节慢性炎症为主要表现的一种全身性自身免疫性疾病。疾病晚期导致严重的残疾。在中国约有400万患者以35~50岁青壮年居多女性发病率高，为男性的2~3倍60％－90％患者病情呈进展性类风湿关节炎是以外周对称性多关节慢性炎症为主要表现的一种全身2RA病情进展的一般规律炎症反应致残情况影像学进展病程严重性（任意单位）类风湿关节炎是一种异质性疾病。患者可能经历自发缓解、持续药物治疗后缓解或积极药物治疗后疾病仍持续进展RA病情进展的一般规律炎症反应病程严重性（任意单位）类风湿关3RHEUMATOLOGYTHIRDEDITION;PaintingbyJacobJordaens(1593-1678),entitledThePainter'sFamilyRHEUMATOLOGYTHIRDEDITION;Pa4类风湿关节炎(RA)诊治进展课件5类风湿关节炎的临床表现关节疼痛、肿胀关节僵硬感关节变形，功能丧失关节外表现类风湿关节炎的临床表现关节疼痛、肿胀6骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指7MedicalAffairs类风湿关节炎MedicalAffairs类风湿关节炎8关节镜见滑膜增生关节镜见滑膜增生9正常滑膜类风湿滑膜炎正常滑膜类风湿滑膜炎10类风湿关节炎X线表现X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合类风湿关节炎X线表现11WristWrist12ⅢMCPⅢMCP13类风湿关节炎(RA)诊治进展课件14关节外表现（1）类风湿结节：常对称发生在关节隆突部及受压部位皮肤下，也可发生在心包、胸膜、心脏、肺脏、脑等内脏处。（2）类风湿血管炎：可累及机体的任何脏器和组织，并引起相应的症状。（3）其他：部分病人表现为弗尔他（Felty）综合征、成人still’综合征、回纹型风湿痛、RS3综合征等。约1/3患者合并干燥综合征。关节外表现15类风湿结节类风湿结节16图图17类风湿关节炎(RA)诊治进展课件18类风湿关节炎的实验室表现活动期血白细胞数大多正常，有时有轻至中度升高，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多。血沉和C-反应蛋白升高。60%-80%患者有高水平类风湿因子（RF）其他自身抗体，如AKA、APF、抗CCP、RA33、等对RA的诊断有较高的特异性类风湿关节炎的实验室表现活动期血白细胞数大多正常，有时有轻19诊断诊断20诊断：87年美国风湿病学会(ACR)

诊断标准(1)1.晨僵-关节及其关节周围晨僵持续至少1小时2.3个或3个以上的关节炎-医生所观察到的14个关节区（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节）中，至少3个关节区有软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）3.手关节炎-腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个区域肿胀诊断：87年美国风湿病学会(ACR)

诊断标准(1)1.214.对称性关节炎-同时累及左右两侧相同的关节区5.类风湿结节-位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节6.血清RF阳性-无论何种检测方法都应有对照，并要求在正常对照组中阳性率小于5％诊断：87年美国风湿病学会(ACR)

诊断标准(2)4.对称性关节炎-同时累及左右两侧相同的关节区诊断：822

7.X线改变-前后位手和腕X线有典型的类风湿关节炎改变，必须包括骨侵蚀或肯定的关节局限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙上述7条中满足4条或4条以上可诊断RA其中第1～4条至少持续6周诊断：87年美国风湿病学会（ACR）

诊断标准(3)7.X线改变-前后位手和腕X线有典型的类风湿关节炎改23JointInvolvement(0-5)1med-lgjoint01-3smljoints24-10smljoints3>10,includingsmljoints5Serology(0-3)NeitherRForACPApositive0Atleastonetestlowpositivetitre2Atleastonetesthighpositivetitre3DurationofSynovitis(0-1)<6weeks0≥6weeks1AcutePhaseReactants(0-1)NeitherCRPorESRabnormal0AbnormalCRPorabnormalESR1Score≥6indicates‘definiteRA’2009ACR和EULAR关于RA分类标准和评分系统JointInvolvement(0-5)1med-l24RA治疗的新概念RA治疗的新概念25类风湿关节炎(RA)诊治进展课件26类风湿关节炎的治疗药物非甾体抗炎药、改变病情抗风湿药、糖皮质激素、植物药生物制剂等。类风湿关节炎的治疗药物非甾体抗炎药、27常用的NSAIDs分类英文每日总剂（mg）每次剂量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物布洛芬ibuprofen2 1200-3200400-6003-4萘普生naproxen 14 500-1000250-5002洛索洛芬 loxoprofen 1.2180 60 3苯酰酸衍生物双氯芬酸 diclofenac2 75-15025-503-4吲哚酰酸类吲哚美辛 indometacin3-1175 253阿西美辛 acemetacin 3 90-18030-603吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac 8.3400-1000400-10001昔布类塞来昔布celecoxib12200-400100-2001-2依托考昔Etoricoxib2212060-1201-2常用的NSAIDs分类英文每日总剂每次剂量半衰期（h28类风湿关节炎(RA)诊治进展课件29类风湿关节炎(RA)诊治进展课件30新型小分子药物艾得辛-艾拉莫德片：起效时间快4-6周常用剂量25mg2次/日给药途径口服毒性反应皮疹肝功能异常胃肠道反应白细胞减少肾脏损害头晕、味觉障碍……新型小分子药物艾得辛-艾拉莫德片：312010年EULAR/ACR确立了MTX在RA治疗中的地位：Methotrexateasan“anchordrug”早期RA30%单用MTX有效MTX治疗剂量15mg—20mg/W，最大可用至30mg/WMTX可与其他DMARD联合使用，可与生物制剂联合使用2010年EULAR/ACR确立了MTX在RA治疗中的地位：32新药物问世使治疗效果显著改善传统DMARDs甲氨蝶呤AnchorDrugGoldStandard来氟米特羟氯喹柳氮磺胺吡啶环孢素硫唑嘌呤艾得辛-艾拉莫德片生物制剂DMARDsTNF拮抗剂类克依那西普（恩利）益赛普阿达木单抗糖皮质激素白介素-6拮抗剂CTLA4-Ig受体融合蛋白新！新药物问世使治疗效果显著改善传统DMARDs生物制剂DMA33生物制剂目前生物制剂主要类型针对炎症因子TNF-a,IL-1,IL-6针对B细胞CD20针对T细胞活化第二信号CTLA4生物制剂新的研究针对成骨和破骨细胞RANKL/WNT,BMP针对炎症因子IL-17，G-CSF/GM-CSF针对T细胞Treg针对B细胞CD19针对树突细胞生物制剂目前生物制剂主要类型生物制剂新的研究34糖皮质激素迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，剂量视病情而调整。可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施须纠正单用激素的倾向，应同时服用DMARDs。糖皮质激素迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性发作、或伴有心35RA药物治疗的发展历程2011iguratimodRA药物治疗的发展历程2011iguratimod361. 早期治疗达标控制:tightcontrol临床缓解RA治疗EULAR2009提出inflammationcausesdamageearlydiagnosisisreliable earlytreatmentavoidsdamageearlyinterventionhaslongtermbenefit1. 早期治疗RA治疗inf37RA病程的划分≤3＜6月6-24月＞24月相当于长期慢性病程相当于中期病程相当于疾病早期3-66-24月＞24月Arthritis&Rheumatism(ArthritisCare&Research)Vol.59,No.6,June15,2008,pp762–784RA病程的划分≤3＜6月6-24月＞24月相当于相当于中期病382011指南更新中RA病程的定义

疾病病程•<6个月(早期RA)•>=6个月(确诊的RA)早期诊断，早期治疗对RA的病情控制，阻止关节破坏，减少残疾意义重大2011指南更新中RA病程的定义 疾病病程•<6392000－1990s1980s1970s和以前达标控制MTX＋生物制剂MTX＋生物制剂早期联合DMARDsDMARDs单药或联合单药DMARDs对症治疗RA策略的转变达标控制治疗RA策略的转变40达标控制RA治疗的首要目标是达到临床缓解国际指导委员会认为RA治疗要达到临床缓解并稳定在缓解水平达到预期的治疗目标后，在接下来的病程中，应使患者的病情稳定在目标水平JosefS,etal.AnnRheumDis,2010,69:631-637达标控制RA治疗的首要目标是达到临床缓解国际指导委员会认41EULAR2010推荐意见

目标治疗（Treat-to-Target）RA治疗主要目标：-临床缓解-或低疾病活动度在整个治疗过程中始终以缓解为治疗方向-合理使用DMARDs-密切随访-掌握评价系统EULAR2010推荐意见

目标治疗（Treat-to-Ta42Smolen,etal.AnnRheumDis;2010;69:631–637Smolen,etal.AnnRheumDis;43ACR2011指南对于确诊RA的推荐低疾病活动度伴预后不良指标或至少中等疾病活动度低疾病活动度无预后不良指标DMARD单药治疗MTX单药或联合其他DMARD（包括三药联合）重新评估重新评估A.联合治疗，添加MTX、HCQ或LEF（适合时）B.增加或转换其他DMARDC.增加或转换TNF抑制剂D.增加或转换非TNF生物制剂（阿巴西普或利妥昔单抗）重新评估重新评估重新评估或不良事件E.增加或转换为TNF抑制剂重新评估或非严重不良事件F.转换为另一种TNF抑制剂或非TNF生物制剂（阿巴西普，利妥昔单抗或托珠单抗）重新评估G.转换为其他种类：TNF转非TNF或反之H.目标缓解或低疾病活动度ACR2011指南对于确诊RA的推荐低疾病活动度低疾病活动度4445第1步诊断RA（ACR87或ACR/EULAR2010)使用来氟米特、SASP或注射金使用MTX没有MTX禁忌证有MTX禁忌证第1步失败:转入第2步否在3-6个月内达标是继续原方案短期联合低或高剂量糖皮质激素±±45第1步诊断RA使用来氟米特、SASP或注射金没有MTX禁4546第2步第1步治疗失败单独使用第2种传统DMARD或联合治疗(±糖皮质激素)加用TNF拮抗剂有预后不良因素无预后不良因素第2步失败:转入第3步无在3-6个月内达标是继续治疗高滴度RF/抗CCP病情高度活动早期骨破坏否在3-6个月内达标46第2步第1步治疗失败单独使用第2种传统DMARD有预后不4647第2步治疗失败转换其它生物制剂在3-6个月内达标是继续治疗否第3步生物制剂±传统DMARD47第2步治疗失败转换其它在3-6个月内达标是继续治疗否第347EULAR2010推荐意见当调整治疗时，除考虑疾病活动度其它：关节破坏进展，并发疾病以及安全性、社会经济学SmolenJS,etal.AnnRheumDis2010;doi:10.1136/ard.2009.126532EULAR2010推荐意见SmolenJS,etal.482011指南更新中的相关定义RA预后不良的临床指标•关节外疾病(例如血管炎，RA肺病等等)•影像学确定的骨侵蚀•功能障碍(例如HAQ功能障碍指数)•RF阳性和/或抗CCP抗体阳性2011指南更新中的相关定义RA预后不良的临床指标•49RA中的常见合并症心血管疾病感染风险骨质疏松心理问题肿瘤形成RA中的常见合并症心血管疾病50ACR2011指南治疗策略强调目标治疗疾病早期干预推荐DMARD联合治疗（MTX或羟氯喹与其他DMARD的联合治疗）预后不良指标为早期强化治疗的指征ACR2011指南治疗策略强调目标治疗51ACR2012指南对于早期RA的推荐ACR2012指南对于早期RA治疗的推荐疾病活动度预后不良的指标预后不良的指标中度高度低度DMARD单药治疗DMARD双药或三药联合治疗有无DMARD单药或HCQ+MTX无TNF抑制剂联合MTX或单药；或者DMARD双药或三药联合治疗有ACR2012指南对于早期RA的推荐ACR2012指南对于52疾病缓解缓解包括以下方面：①临床缓解满足美国风湿病学会（ACR）疾病活动量表（DAS）评分标准，血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）正常或无临床滑膜炎；②影像学缓解敏感影像学方法如磁共振成像（MRI）示无明显滑膜炎和骨破坏；能量多普勒显示滑膜血流明显减少③真正缓解临床缓解及影像学缓解疾病缓解缓解包括以下方面：53类风湿关节炎(RA)诊治进展