9例gelman综合征病例报告

9例gelman综合征病例报告

吉尔曼综合征（gis）是一种正常的染色体隐性遗传疾病。它具有正常血压、低钾、低镁、低尿钙、代谢性碱性中毒、高肾素-血管紧张素等特征。由于它与bart综合征的临床表现相似，曾被认为是bart综合征的轻度或异常类型。近年来的研究表明，它们具有不同的遗传、病理生理基础和临床生化特征。以下回顾分析我院9例GitS患者的临床特点,以提高认识,早期诊断和治疗。入院时病情、年龄、方法1.对象:经解放军总医院病案室计算机检索,1980年1月1日-2005年12月1日住院诊断为GitS的病人共9例。其中男性8例,就诊时年龄14～33(19.6±3.7)岁;女性1例,就诊时年龄15岁;男:女=8:1;病程4个月～17(3.5±5.4)年;所有患者均无明确的家族史;身高(171±8)cm,体重(63.4±13.8)kg,体重指数(21.5±3.93)kg/m2。2.方法:回顾分析所有患者入院时血气、肾功能、血尿电解质、空腹血糖水平;行卧立位试验测定血浆中肾素活性(plasmareninactivity,PRA)、血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ,ATⅡ)、醛固酮(aldosterone,Ald)水平,尿Ald水平,测定24h尿肌酐(creatinine,Cr),计算尿钙肌酐分子比(尿Ca/Cr)。并行双肾B超。2例患者在签署知情同意书后,行肾穿刺活检。血镁及肾b超1.临床表现:9例患者均以“低血钾原因待查”收入院。其中只有1例患者在外院初步诊断为GitS,其余患者均未明确诊断。临床表现:双下肢无力(9/9),发作性四肢软瘫(4/9),多饮、多尿(5/9),夜尿增加(4/9),手足抽搐(3/9),心悸、胸闷(2/9),体重下降(2/9),头晕(1/9),食欲减退(1/9)。入院时血压:收缩压90～130mmHg(1mmHg=0.133kPa);舒张压60～80mmHg。2.实验室检查:生化检查:9例病人病程中最低血钾为(2.26±0.34)mmol/L,入院时血钾2.22～3.26(2.68±0.36)mmol/L,24h尿钾均高于正常,为30.6～152(75.0±39.1)mmol/24h;CO2结合力(CO2CP)(28.40±3.78)mmol/L,血气分析:pH7.45±0.02,碱剩余(BE)(6.20±2.32)mmol/L,结果显示均为高尿钾、低血钾代谢性碱中毒;所有患者住院期间最低血镁为(0.51±0.13)mmol/L,均低于0.66mmol/L,入院时血镁(0.58±0.08)mmol/L,9例患者中有7例测定24h尿镁,1.43～7.30(2.86±2.11)mmol/24h;9例血钠、氯、钙、空腹血糖、肾功能均正常,血Cr(68.60±14.60)μmol/L,血钠(140.00±3.28)mmol/L,血氯(95.90±4.78)mmol/L,血钙(2.51±0.11)mmol/L;24h尿钙(1.52±0.98)mmol/24h,其中8例<2.5mmol/24h;5例患者同时测定尿Cr,尿Ca/Cr均小于0.2(0.10±0.04,0.03～0.13)。激素测定:见表1。所有患者卧、立位PRA、ATⅡ均高于正常;9例患者中4例血Ald在正常范围,5例患者24h尿Ald高于正常,3例在正常范围,1例未测定24h尿Ald,该患者卧立位血Ald很高,卧位血Ald959.6pmol/L,立位血Ald高达1893.0pmol/L。3.肾脏B超:所有患者住院期间均行肾脏B超检查,其中6例正常,2例患者左侧肾上腺小结节(未治疗),1例患者显示双肾弥漫性损害。4.肾活检:9例患者中2例在签署知情同意书后,行B超引导下肾穿刺活检,均有明确的肾小球旁器细胞增生。5.治疗:9例患者均给予补钾治疗,每日口服氯化钾1.5～6.0g。6例给予消炎痛75～150mg/d,7例给予门冬氨酸钾镁片(每片含门冬氨酸镁0.14g,门冬氨酸钾0.158g)6片/d,1例给予安体舒通120mg/d。其中1例单纯氯化钾治疗,1例氯化钾和消炎痛联用,1例氯化钾和门冬氨酸钾镁片联用,5例氯化钾、消炎痛和门冬氨酸钾镁片联用,1例氯化钾、安体舒通和门冬氨酸钾镁片联用。治疗后症状均有所缓解,但住院期间治疗后复查血钾为(2.78±0.53)mmol/L,血钾高于3.5mmol/L的仅1例,4例患者复查血镁仍低于0.66mmol/L[(0.59～0.62)mmol/L]。其他血钾性疾病1966年Gitelman首次报道3例血压正常、代谢性碱中毒、血浆肾素和醛固酮水平增加、低钾血症、低镁血症、血钙正常和低尿钙的病例,命名为Gitelman综合征,又称为家族性低钾、低镁血症。其患病率尚不清楚,国外学者认为高于Bartter综合征的患病率,约1～2/1000000。但国内报道较少。我们回顾性分析解放军总医院1980-2005年确诊的9例GitS患者,其中仅1例在外院初步诊断为GitS,说明临床医生尚缺乏对GitS的充分认识,而造成漏诊和误诊。虽然其与Bartter综合征均属于常染色体隐性遗传疾病,但由于两者遗传学基础不同,它们在临床表现、生化改变、治疗及预后等方面存在区别,我们通过对收治的9例GitS患者临床特点的分析总结,以期提高对GitS的认识和诊治水平。GitS为常染色体隐性遗传性疾病,其病因为编码噻嗪类敏感的同向转运子(thiazidesensitivesodiumchloridecotransporter,Na-Clcotransporter,NCCT)基因发生突变。在人类,编码NCCT的基因位于16q13。NCCT基因(人类为SLC12A3)变异导致其编码的NCCT功能障碍,引起远曲小管Na+和Cl-的重吸收障碍,水丢失过多使细胞外液容量减少,从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,通过在远曲小管和集合管刺激钾离子的分泌而导致低钾血症;而醛固酮水平的增加又进一步增加钾的排泄。GitS患者往往伴有低尿钙,尿钙排泄减低的机制主要与肾小管钙重吸收增加有关。GitS低镁血症的机制尚不清楚,可能是肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活后,在醛固酮的作用下,管腔侧Na+重吸收增加,引起管腔侧负电位,通过Mg2+/Ca2+交换增加,导致尿镁排泄增加,血镁降低。GitS通常发病年龄晚,多在青春后期或成年后起病,GitS患者一般无症状,或者仅表现为四肢及全身乏力、麻木,神经肌肉的主诉如肌肉痉挛、手足抽搐,多饮、多尿不明显,有时仅有夜尿次数增加,生长发育一般不受影响。部分患者有软骨钙质沉积,表现为受累关节肿胀疼痛,现认为与低血镁有关。大多在体检时发现血钾低,肾浓缩功能正常或轻度受损,也可因关节软骨钙质沉着症造成关节疼痛就诊时发现。GitS生化特点为低血钾性代谢性碱中毒、低尿钙、低血镁、高尿镁。Bettinelli等分析Bartter综合征与GitS尿钙排泄特点,GitS患者尿Ca/Cr≤0.2,而Bartter综合征患者尿Ca/Cr>0.2。GitS患者100%有低血镁、肾脏镁排泄过多;而血清总钙和离子钙浓度基本正常。国外文献报道合并低钙血症者仅2例。GitS激素测定表现为高肾素、高醛固酮血症,肾活检病理特征为肾小球旁器细胞增生,但GitS醛固酮也可以是正常的。这一点与Bartter综合征一致。Bartter综合征的血前列腺素(PG)E2往往是升高的,而GitS患者血PGE2大多正常,据此有作者认为应用环氧化酶抑制剂对GitS无效。因此,临床上具有上述临床表现,生化检查显示低血钾性代谢性碱中毒,尿钙<2mmg·kg-1·d-1·(或尿Ca/Cr<0.2),血镁<0.66mmol/L,尿镁>2mmol/24h;激素测定提示继发性醛固酮增多症,病理检查提示肾小球旁器增生,即可诊断为GitS。本组9例患者,就诊年龄在14～25岁,男性明显多于女性。所有患者均有不同程度的无力,约半数患者具有发作性四肢软瘫、多饮、多尿、夜尿增加,其他伴随症状包括心悸、胸闷、体重下降、头晕、食欲减退等。本组患者有3例具有发作性手足抽搐,查血钙均正常,未发作时游离钙也正常,患者手足抽搐的原因可能是严重低镁血症抑制了甲状旁腺激素(PTH)的合成和释放、肾脏和骨骼对PTH的作用产生抵抗以及严重低镁血症损害了不依赖于PTH的骨钙释放有关;另外,代谢性碱中毒时,血浆中钙与白蛋白结合增加,游离钙水平相对下降也可能是GitS患者发生发作性抽搐的原因。所有患者血浆肾素活性和血管紧张素Ⅱ均升高,2例行肾活检显示肾小球旁器增生。有1例患者肾B超显示慢性肾损害,考虑可能与患者长期低血钾有关(该患者病史长达17年)。另有2例患者肾上腺B超显示左侧肾上腺结节,病理性质不明,是否与GitS有关尚不清楚。目前GitS的治疗主要是减轻症状,纠正血清电解质异常。由于GitS很少有明显的临床症状,因此有学者建议先不予药物治疗,只进行追踪观察;但大多数患者仍需补充镁剂,这有助于纠正低镁血症,预防手足抽搐,同时也能纠正低血钾、酸碱失衡和低尿钙;补充镁剂也可以抑制软骨钙化的发展。本病低血钾较难纠正,治疗以补钾为主,饮食上需避免高钠饮食。应在补充钾盐前或同时纠正镁缺乏,才能使患者血钾升高;但由于镁剂吸收差而且不断经尿液排泄,而大剂量补镁又会引起腹泻,因此补充镁剂的疗效往往不尽如人意。国外有学者建议应用MgCl2,因为可以同时补充尿Cl的丢失;但目前国内大多数采用门冬氨酸钾镁片,疗效还需要进一步进行长期的观察。有学者推荐采用环氧化酶抑制剂如消炎痛,并认为疗效与消炎痛的剂量有关。也有学者认为GitS患者PGE2水平正常,环氧化酶抑制剂治疗无效。醛固酮受体阻断剂如安体舒通、远曲小管NaCl转运阻滞剂如氨苯蝶啶以及血管紧张素转换酶、血管紧张素受体拮抗剂等也可以用于GitS的治疗。本组9例患者均给予补钾和(或)联合应用消炎痛、门冬氨酸钾镁、安体舒通等治疗,多数患者出院时血钾仍低于正常。仅1例氯化钾、安体舒通和门冬氨酸钾镁片联用的患者血钾上升至3.5mmol/L以上。可能原因是复查电解质时治疗时间较短,同时也表明GitS患者的低血钾、