甲状腺术后出血的危险因素及防控

甲状腺术后出血的危险因素及防控

医生普遍认为，甲状腺手术是一种安全且几乎零死亡的手术。然而,虽然甲状腺术后窒息并不多见,但如果处理欠妥当,术后窒息一旦发生就是灾难性的。患者有可能瞬间丧命,必要时需紧急气管切开或气管插管吸氧,迅速改善呼吸状况,抢救生命。这一过程要在窒息出现后5~8min内完成,以防脑缺氧,否则虽最终保存生命,但大脑终因缺氧造成不可逆的损害而成为植物人。一、甲状腺手术的预后甲状腺术后窒息伴有进行性加重的呼吸困难、典型的三凹征、血氧饱和度下降,诊断并不困难,多发生于术后24h,少数迟发于术后3~4d。在临床实践中,甲状腺术后因窒息导致死亡的事件时有耳闻,国内有报道病死率可高达20.0%,占同期2152例甲状腺手术的0.1%。另有报道,甲状腺术后窒息发生率4.8%(25/5152),均行紧急气管切开,其中病死率4.0%(1/25),而同期85例预防性气管切开患者术后未出现明显呼吸困难。二、并发症的发生机制甲状腺术后窒息可以是单一原因,如(1)术后出血、血肿压迫;(2)喉头水肿、气管痉挛及呼吸道分泌物阻塞;(3)气管软化、气管塌陷;(4)双侧喉返神经损伤、双侧声带麻痹等。亦可同时存在多种因素共同作用,如术后出血引流不畅既可直接压迫气管,同时积血又可刺激造成喉头水肿和黏膜分泌物增多,加重呼吸道梗阻,而缺氧可进一步诱发气管痉挛。应综合分析、迅速准确的诊断及处理。1.护卫术后并发症术后出血是引发早期窒息的最常见原因,发生率为0~6.5%。影响甲状腺术后出血的原因包括相关风险因素、甲状腺疾病类型、手术范围、更重要的是外科医生术中的操作。手术操作导致术后出血的原因常见于动脉结扎线脱落、腺体或肌肉断面渗血、静脉损伤或再开放。因颈深筋膜潜在性腔隙狭小,出血50ml即可造成气管压迫症状,出血量>100ml,封闭间隙导致压力增高可明显压迫气管;亚急性血肿压迫喉部静脉或颈内静脉,致静脉和淋巴回流障碍,也可通过无菌性炎性反应引起颈部肿胀和喉头水肿,造成渐进性的呼吸道梗阻,引发窒息。传统认为,抗凝治疗等引起的手术创面渗血或者术后引流不畅,也是导致甲状腺术后出血的原因。但多因素分析表示,如果术中严密止血,围手术期抗凝治疗或者术后不应用引流并不会带来额外的出血风险。虽然甲状腺术后引流既能根据引流量及时诊断出血,又有利于减轻颈部压力,然而拔除引流管不当,也可能引发术后出血。近期的报道倾向于术中谨慎止血,对术野存在较大的死腔或者围手术期接受抗凝治疗的患者选择性留置引流。2.有体制原因患者气管对刺激和缺氧均较敏感,实施全身麻醉时插管困难、反复插管;麻醉深度不稳定、手术时间过长、术中靠近气管的操作可刺激诱发气管痉挛、喉头水肿,并使呼吸道分泌物增多。气管痉挛常在喉头水肿和严重缺氧时诱发,加重气道梗阻,严重时气管呈圆柱状,失去弹性,使气管插管困难甚至气管切开后因阻力过大仍不能插入套管。心得安作为β受体阻滞剂,对普通患者收缩气管的作用微弱,但对支气管哮喘、交感神经兴奋性增加等患者,由于竞争肾上腺素能β受体并拮抗儿茶酚胺的气管舒张作用,可诱发支气管平滑肌痉挛。呼吸系统病史如慢性支气管炎,未能良好控制等,易造成呼吸道分泌物增多、痰液黏稠、加之术后患者畏痛,咳嗽反射减弱,痰液难以咳出,也可导致气道分泌物不能排出而积聚。3.气管软骨环境因素甲状腺疾病导致气管软化、塌陷可见多种原因,如巨大甲状腺肿、纵隔内甲状腺肿物、甲状腺腺瘤囊内出血压迫,或者甲状腺癌直接侵犯等。甲状腺肿患者中,合并气管软化者占0.04%~17.1%,原因主要是肿大的甲状腺长期直接压迫气管软骨,导致血液循环障碍,引起软骨退行性变或坏死。早期仅有气管软骨环变细变薄,弹性减弱;晚期软骨环消失,变成膜状组织。另外,气管软化的部位和范围与甲状腺肿压迫部位和范围一致。当手术去除了甲状腺和周围组织对气管的支撑后,气管壁随呼吸活动而塌陷,尤其是在吸气时,气管腔内呈负压,软化的膜样气管壁往往被吸附在对侧气管黏膜上,使空气吸入困难,表现为进行性吸气性呼吸因难,最终发生窒息。需要注意的是,气管压迫患者术前呼吸困难症状可以不明显,Lacoste等报道11.0%的病例术前合并气管压迫,仅2.7%合并呼吸困难症状。对术前已经出现呼吸困难者,甲状腺术后窒息风险会明显增加。4.喉返神经损伤回顾9599例甲状腺全切术后喉返神经损伤发生率为4.3%,双侧损伤发生率为0.6%,其中半数患者行气管切开。双侧喉返神经损伤导致双侧声带内收、声门关闭,患者产生通气障碍、呼吸困难甚至窒息;单侧喉返神经损伤,亦可产生相当于30.0%气管狭窄的通气障碍,如同时合并喉头水肿、气管痉挛,也可能发生呼吸功能障碍。甲状腺术中神经监测证实,术中肉眼识别喉返神经连续性完整并不意味着喉返神经传导功能完整,如结缔组织束带压迫、牵拉、钳夹、吸引时距离神经过近、压迫、挫伤、热损伤等,此类非离断性损伤,仅靠肉眼识别难以及时发现,损伤发生率为7.5%~15.0%。然而,值得注意的是,甲状腺术中声带麻痹并非完全来自于喉返神经损伤,Echternach等报道761例甲状腺手术中,喉返神经损伤导致声带麻痹仅占6.6%,31.3%的患者是因为术中声带本身受到损伤。文献复习也不难发现,即使进行与气管或喉返神经无关的手术,术后声带损伤率仍为6.0%~70.0%。气管插管及气管拔管时是造成声带损伤的风险时期,插管套囊的压力、插管管径的大小、术中插管是否固定良好、插管质地软硬、操作的精细程度、操作时喉部的生理状态、手术中的食道反流等多因素,都会对声带肌肉、关节造成损伤导致声带麻痹,进一步带来呼吸困难及窒息风险,不容外科医生小视。三、预防和处理指甲术后窒息1.术后出血的预防甲状腺术后出血导致窒息死亡的发生率约0.01%,占甲状腺手术比例的0.6%。甲状腺术后出血导致窒息死亡的风险,取决于诊治的速度。术后出血最早可发生在拔出气管插管时,甲状腺术后出血41.7%发生在术后1h内,80.6%发生在术后6h内,88.0%发生在术后12h,97.6%发生在术后24h。出血发生在24h后的患者多见于甲状腺双叶切除术,单侧甲状腺手术后出血多在20h内被发现。所以,术后24h内严密观察患者状态如心悸、大汗、烦躁、甚至意识障碍;及时发现颈部肿胀、切口张力增加及引流量变化;颈前超声检查发现手术区周围液性暗区,不难鉴别。早期发现是避免颈部血肿造成严重后果的关键。发现伤口内出血引起的窒息或窒息先兆症状要立即处理,果断拆除缝线,清除出血,解除对气管的压迫。术后早期出血,建议术后6h内积极干预止血。再次手术止血时,93.2%的患者可定位出血的来源,如分别来自动脉(62.9%),静脉(27.2%)或者弥散出血(3.1%);其中来自甲状腺床及残余腺体者占81.5%,颈部肌肉占8.4%,筋膜下静脉占7.0%,皮下组织占3.1%。再次止血时需更加关注重要解剖结构,避免慌张、盲目的钳夹止血或吸引,对喉返神经及甲状旁腺造成损伤。预防甲状腺手术后出血,强调术中严密止血,特别是腺体切面、肌肉断端、喉及气管周围等部位的活动性出血,结扎务必牢靠,必要时双重结扎,企图直接缝合或压迫止血是不可靠和危险的。关闭切口前认真检查,冲洗创面,清除积血或不确切的血栓,确认没有活动性出血等。缝合伤口时,缝线不要过密,放置充分的负压引流。术后常规颈部加压包扎是否有助于手术区血管的凝闭并不确切,一旦发生出血还会增加气管受压;相反薄层敷帖方便观察切口渗液及张力。引流出大量鲜红血液提示出血可能,但当引流量非常少时,要排除引流管脱落或移位,以免造成误判。围手术期防止颈部过度活动,如避免剧烈咳嗽、恶心呕吐、血压过高等。避免女性经期和停用抗凝药物未满1周的手术亦是减少术后出血的重要方面。2.呼吸异常并发症的预防当吸痰、清理呼吸道后,患者仍焦虑不安、呼吸困难并排除出血等并发症时应考虑喉头水肿。喉头水肿多合并呼吸道分泌物增多,加重气道阻塞。应立即半坐位、加大氧气通量,吸痰保持呼吸道通畅,静脉注射地塞米松。并密切监测血气分析和血氧饱和度等变化,经处理呼吸困难不能改善或进行性加重时,应立即果断行气管切开。气管痉挛发病突然,病死率较高,多在喉头水肿、呼吸道分泌物多和严重缺氧时发生。患者表现为突然躁动不安,呼吸极度困难,窒息感,面部发绀,明显喉鸣音及三凹征,处理不及时迅速导致昏迷。气管痉挛时患者声门紧闭,气管插管难以成功,切不可惊慌失措,应立即面罩给氧,紧急气管切开,吸净呼吸道分泌物。同时给予强力气管扩张喷雾剂及地塞米松10mg静推,降低应激反应,缓解气管痉挛。预防措施包括术前全面询问病史;有效控制呼吸系统炎性疾病;了解患者药物服用情况,是否存在心得安禁忌证等。术中避免反复气管插管,外科操作精细轻柔,避免损伤气管和环甲肌,以及对气管的挤压、牵拉和反复刺激。拔出气管插管前尽量吸尽口腔和气管内的分泌物,术后若黏性分泌物多,需经常用导管吸痰,并辅助应用药物稀释痰液。另外,需特别注意术前甲状腺功能低下的患者,术后可能发生颈前各层次软组织剧烈水肿,导致呼吸困难,应待功能减退症状控制后再手术。若术后因呼吸困难实施气管切开时发现颈前软组织肿胀,应选用较长的气管导管,以避免咳嗽时导管脱出而致窒息。3.气管软化术前诊断预防气管塌陷发生的关键在于术前、术中及时发现气管软化的存在和妥善处理。凡巨大甲状腺肿与气管紧密相连而又较固定者;胸骨后甲状腺肿严重压迫气管者;实质性肿块或有钙化而质地较硬者;气管受压且有移位者;或有明显压迫症状,如呼吸因难、不能平卧,甚至声嘶者;或在切除甲状腺后,见气管软骨环变软、变薄、变扁、弹性差,以及气管壁随呼吸出现扇动等都要考虑有气管软化的可能。气管软化术前诊断的主要依据为与体位变动有关的吸气性呼吸因难和Mueller-valsalva试验(简称:MV试验;屏气后作深呼气动作、气管管径相差>0.3cm)阳性,但MV试验不易成功。随着颈部CT及气管成像技术的发展,逐渐替代颈部X线检查,成为术前了解气管有无受压、移位和狭窄程度的重要手段。甲状腺肿患者术前合并呼吸困难、肿块大而固定、气管受压移位、影像学检查或手术探查证实气管广泛软化者,要有术后发生窒息的预期。术中可先用1个或2个方向的悬吊,而不作气管切开术;但对采用1个或2个方向的悬吊,仍不能避免发生气管塌陷时,则需行气管切开术;如甲状腺癌严重侵犯气管,则应考虑行半喉或全喉切除术。气管悬吊的方式应根据气管软化的部位、范围和周围组织的情况而定,悬吊缝线不要穿透气管壁全层,悬吊线可缝合固定于颈部肌肉组织上,或固定于皮肤外的橡皮管上,悬吊线的方向应与气管壁发生软化的方向一致,否则会加重呼吸困难。若采用皮肤外气管悬吊,悬吊线不要在伤口内打结,以便拆线时能将吊线抽出。拆除皮肤外悬吊缝线前,应先将缝线松解,观察患者有无呼吸困难,有无必要延期拆除。术后对于疑有气管塌陷者,应施行紧急气管切开术,且置管时间应较长,待气管与周围组织粘连后才能考虑拔管。4.双侧喉返神经损伤的治疗双侧喉返神经损伤导致双侧声带麻痹、声门裂<3~5mm,引起通气障碍,应立即行气管插管或气管切开。神经探查术最好在首次手术后3个月,而以首次术后1个月内效果最好,探查的时间愈迟,效果愈差。如迟于6~8个月后,不仅显露神经困难,且神经终板变性,再神经化虽有可能,但不能满意恢复功能,同时还有发生杓状软骨变形和喉肌纤维化的可能,也会影响声带功能,此时应考虑行声带固定手术为主。但对手术2~3d后才出现声嘶者,因其多为术后水肿或血肿压迫所致,不必急于手术探查。双侧喉返神经损伤的修复治疗不宜都选择端端吻合手术,否则会导致双侧声带处于内收状态,反而加重气道梗阻。而选择支配声带外展肌的神经,如膈神经移植术,可使声带恢复吸气性外展。所以目前推荐双侧喉返神经修复手术实施左侧膈神经移植术及右侧肌蒂手术。非喉返神经损伤导致的声带麻痹,治疗方法包括声带注射、甲状软骨成形或加杓状软骨内收术。双侧声带麻痹可通过切除一侧或双侧声带后部,或联合杓状软骨切除术,既缓解呼吸困难又保留发声功能。预防喉返神经损伤重要的是术中常规解剖识别,术中神经监测有效辅助评估神经功能,当发现一侧喉返神经损伤时,适时选择二期进行对侧手术操作。笔者有1例甲状腺全切手术,术中直视下确认双侧喉返神经连续性完整,肌电信号下降<50.0%,术后虽然双侧声带运动不良,声门裂3mm,患者呈现轻度呼吸困难,经过严密观察,应用静脉联合雾化激素治疗,术后1周呼吸困难症状消失,45d声带恢复正常,考虑双侧喉返神经暂时