低钙腹膜透析液对钙磷代谢的影响

低钙腹膜透析液对钙磷代谢的影响

慢性肾衰竭和膜析合金婴儿普遍存在钙磷和骨代谢障碍。其中高磷血症与死亡率明显相关,且长期的钙磷代谢紊乱可引起转移性钙化,已逐渐成为慢性肾脏病患者治疗中越来越受到关注的领域。临床上含钙的磷结合剂-碳酸钙成为解决高磷血症的优先选择的方法之一,但随之而来的是高钙血症、甲状旁腺激素的水平抑制、动力缺失性骨病(Adyn-amicbonediseases,ABD)和转移性钙化等。国内外学者发现降低透析液中钙离子的浓度水平可以改善上述症状,但与标准钙离子浓度腹膜透析液PD2(Sta-ndard-calciumdialysate,SCD,1.75mmol/L)比较是否具有更好的有效性和安全性仍不清楚。本文旨在以PD2作为对照,观察低钙腹膜透析液PD4(Low-calciumdialysate,LCD,1.25mmol/L)是否可以改善患者的钙磷代谢紊乱及其肾性骨病。2002年10月~2005年5月在山东大学附属省立医院肾脏科使用百特公司PD2(钙离子浓度为1.75mmol/L)的57例CAPD患者,其血清钙离子水平均大于2.5mmol/L和或钙磷乘积大于4.52mmol2/L2(血钙大于2.1mmol/L),随机分成两组:SCD组继续使用原有的透析液,即PD2,为对照组,共24例,其中男性16例,女性8例,慢性肾小球肾炎10例,马兜铃酸肾病4例,糖尿病肾病8例,其他2例;改用百特公司低钙腹膜透析液LCD组,即PD4,共33例,其中男性20例,女性13例,慢性肾小球肾炎10例,马兜铃酸肾病2例,糖尿病肾病14例,高血压肾损害2例,其他5例。1.2不适宜应用活性维生素d两组患者均保持原有的腹膜透析方案,限磷摄入。6个月后观察患者血清钙、磷、镁水平、钙磷乘积、iPTH、皮肤瘙痒变化情况及是否存在低血压和低钙性抽搐等并发症。在观察期间若发现低钙血症(血钙小于2.1mmol/L)者,加用钙剂和(或)依照K/DOQI指南加用活性维生素D3。本研究均通过山东大学医学伦理委员会及患者本人知情同意。1.3两组显著性比较两组6个月前血钙大于2.5mmol/L者SCD组16例(16/22,72.7%),LCD组23例(23/31,74.2%)。6个月后SCD组减少2例(14/22,63.6%),LCD组显著性减少为7例,占22.5%,与SCD组比较,具有统计学意义(见表3)。SCD组钙磷乘积(>4.52mmol2/L2)在治疗前后没有明显变化(20/22比19/22,P>0.05),而6个月后LCD组钙磷乘积大于4.52mmol2/L2者明显减少(28/31比9/31,P<0.05)(见表3)。6个月后LCD组iPTH处于理想范围(150~300pg/ml)的例数明显增加(2/31比20/31,P<0.05),而SCD组没有显著性变化(见表3)。2.3各组大鼠造模后10.3两组6个月前皮肤表现瘙痒者SCD组10例(10/22,占45.4%),LCD组15例(15/31,占48.4%)。6个月后SCD组增加2例(12/22,占54.5%),LCD组缓解1例,新出现1例,仍占48.4%,但两组之间无统计学上意义(P>0.05)。2.4两组均显示其他不良两组患者在6个月的观察期间未出现低血压、低钙抽搐等情况。3其他类型骨病的治疗和预防腹膜透析是终末期肾脏病替代疗法的重要手段之一,钙磷代谢异常在透析患者中仍非常普遍。随着大剂量钙盐作为磷螯合剂的频繁使用加上积极的维生素D治疗,组织病理学研究发现动力缺失性骨病正逐渐成为常见的骨病类型。由于高钙血症为低动力骨病的主要特征,故更易加重转移性钙化,尤其是血管钙化,进一步导致心血管事件发生率上升,从而大大降低了腹膜透析患者的生存率。因此在透析患者中控制血钙、血磷和iPTH在适当范围能显著减少其发生率和病死率。降低透析液钙离子浓度是透析患者达到钙磷平衡的主要措施之一。本研究结果表明:与对照组相比,改用低钙腹膜透析液即PD4的患者6个月后血钙、血磷及血镁水平均明显降低,血清iPTH水平升至正常值2~3倍的范围,皮肤瘙痒等症状有所缓解。本研究入组的57例CAPD患者透析时间为(8.7±5.9)个月,其血钙水平高于2.5mmol/L,和(或)钙磷乘积大于4.52mmol2/L2,iPTH水平大部分在150pg/mL以下。说明这些患者均存在甲状旁腺的抑制和(或)动力缺失性骨病。动力缺失性骨病的特点是骨基质的形成和矿化障碍,骨样组织厚度增加,骨表面的成骨细胞和破骨细胞的数目都减少,血PTH水平低于其他类型的骨病患者。产生上述症状的原因有以下几方面:磷摄入增加,使用含钙的磷结合剂,摄入蛋白质同时钙磷摄入也增加,含钙的药物使用如:开同;使用钙离子浓度为1.75mmol/L的腹膜透析液,其水平高于血钙,通过弥散作用进入血液,最终导致高钙高磷、低PTH血症。已有研究表明钙离子浓度为1.25mmol/L的腹膜透析液不存在钙离子从腹膜透析液向体内转运的过程,而是存在钙离子从体内向腹膜透析液中转运,而且任何水平超滤均存在此种方向的钙离子转运。而钙离子浓度为1.75mmol/L的腹膜透析液不具有上述离子转运的过程。国内有学者已发现使用PD4第1个月后血钙水平即可发生明显下降,本研究中6个月后血钙水平也表现为明显下降,但下降幅度与对照组比较没有差别,分析原因可能为更换治疗初期血钙下降,反馈性升高了血清PTH水平,同时加用碳酸钙和(或)活性维生素D3,增加了肠道对钙的吸收和摄入,同时促进磷的排出,降低了血磷水平。因此低钙离子腹膜透析液可较好的控制高钙血症的发生,同时使用含钙的磷结合剂及(或)活性维生素D3,为降低高磷血症提供更广阔的治疗空间。钙磷乘积的增加是引起皮肤瘙痒的主要原因。本研究中使用低钙离子腹膜透析液患者6个月后钙磷乘积呈显著性下降,皮肤瘙痒症状有所缓解,但无统计学意义,可能与观察的时间较短和例数较少有关。本研究中同时观察了治疗6个月前后的血镁水平,发现血镁水平也得到明显的降低,需要我们继续长时间的临床观察。高镁血症能够抑制PTH的合成和分泌,但其具体机制不清。故纠正血清镁离子的水平可能对改善腹膜透析患者的PTH的抑制状况有一定的作用,这与国外的观察相似。与钙离子浓度为1.75mmol/L的腹膜透析液相比较,低钙腹膜透析液(1.25mmol/L)能够较好的纠正高钙、高磷血症,控制钙磷乘积,减轻对甲状旁腺的抑制,有助于预防和改善动力缺失性骨病的发生和发展。应用低钙腹膜透析液给伴有动力缺失性骨病的患者提供了有益的治疗方案,但低钙腹膜透析液会刺激甲状旁腺激素的分泌,一些患者会出现严重的甲状旁腺功能亢进;而在有可疑并发症的患者其发生率甚至更高。因此,临床上使用低钙透析液时应对其适应证进行仔细评估,没有必要完全放弃传统的1.75mmol/L钙透析液。我们应该重视透析患者透析液钙离子浓度处方的个体化调整,维持合适的钙平衡,避免高钙血症的发生,对于使用低钙透析液的患者,应注意严密监测钙、磷、PTH水平及骨代谢情况,并根据监测结果及时调整治疗方案。1对象和方法1.1实验结果分析采用SPSS11.0统计软件包进行数据处理,实验结果用平均±标准差(x±s)表示,两组间采用t检验分析,P<0.05表示差异具有统计学意义。2结果2.1两组患者治疗前后心功能不全和人类健康指标比较分组前两组患者在腹膜透析时间及腹膜透析剂量、超滤量、血清钙、磷、镁水平、钙磷乘积、iPTH、皮肤瘙痒等方面无统计学意义,(见表1,P>0.05)。六个月后SCD组患者中死亡2例,死亡原因分别为心功能不全和膀胱恶性肿瘤;LCD组死亡1例死亡原因为肺部感染,1例转为肾移植。2.26小鼠血磷、镁、钙磷、ipth、scd组的比较见表2两组患者6个月后血清钙离子水平均有所降低,但LCD组自第2月开始血钙水平较前明显下降(P<0.05),此后第4、6月均较治疗前明显下降,但与第2个月水平没有明显差异;SCD组各个月份均