ADA糖尿病指南解

ADA糖尿病指南解读

2011年初，美国糖尿病学会（ADA）按照惯例再度更新了糖尿病诊疗指南[DiabetesCare2011,34（Suppl1）:S1]，为临床实践提供了与时俱进的建议。虽然与2010版指南公布仅相隔1年，但新版指南仍有部分更新要点值得总结。糖尿病的诊断标准（新）A1C≥6.5%。（试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram，NGSP）认证的方法进行。并与（DiabetesControlandComplicationsTrial，DCCT）的检测进行标化）。空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。（空腹的定义是至少8小时未摄入热量），或

OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。（试验应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，用75g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷）。有高血糖的典型症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1mmol/L（如无明确的高血糖症状，结果应重复检测确认）。2010年新的诊断标准当中已明确纳入糖化血红蛋白A1C含量测定

糖化血红蛋白这一标准的纳入，可以说是与临床长期的治疗经验相统一的结果。

HbA1c在临床上已长期用于患者血糖水平，包括诊断前水平以及治疗后评价的指标而使用。但由于临床上HbA1c含量的测定缺乏统一的实验室检查方法以及评价标准，所以，ADA在坚持严谨慎重的医学态度前提下，在以往的诊断标准当中，没有纳入这一指标。随着实验室技术的发展及不断推广，在检测技术已经相当成熟的前提下，HbA1c的测定已经可以像其他诊断标准般可行。关于A1C诊断标准是根据多个大型临床试验结果而界定的。且这一标准的纳入有助于发现更多潜在的糖尿病患者，有利于糖糖尿病筛查无症状患者中筛查妊娠期糖尿病筛查预防延缓2型糖尿病空腹血糖受损和糖耐量异常无症状患者糖尿病筛查无症状的成人，如超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并有一个以上其他糖尿病危险因素，应该从任何年龄开始筛查糖尿病并评估将来糖尿病的风险。对没有这些危险因素的人群，应从45岁开始筛查。如果检查结果正常，至少每3年复查一次。为筛查糖尿病或评估未来糖尿病的风险，A1C、

FPG或2h75gOGTT均是适用的。对于那些已经确定未来糖尿病风险增加的人群，应该进一步评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。妊娠期糖尿病的筛查和诊断在有危险因素的个体中，产前首次就诊时用标准的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。在未知是否具有糖尿病的怀孕妇女中，在妊娠24~28周用75g2hOGTT筛查妊娠糖尿病。妊娠糖尿病的妇女在产后6~12周筛查永久性糖尿病。有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。预防/延缓2型糖尿病对于糖耐量异常（IGT）、空腹血糖受损（IFG）或A1C在5.7～6.4%之间（E）的患者，应该制定长期计划，以减轻体重7%，增加体力活动，每周进行至少150分钟中等强度（如步行）的体力活动。定期随访咨询对成功非常重要。对于那些可能发展为糖尿病的高危人群，如具有多种危险因素，尤其是尽管进行了生活方式的干预后血糖仍进展（如A1C＞6%），可以考虑使用二甲双胍治疗以预防2型糖尿病。糖尿病前期患者应该每年进行检测以观察是否进展为糖尿病。糖尿病并发症筛查冠心病肾病视网膜病

神经病变

冠心病

筛查和治疗筛查对于无症状的患者，不建议常规筛查冠心病，因为只要心血管危险因素给予治疗，并未证明这会改善结局。（A）治疗确诊伴有CVD患者，应该使用ACEI（C）、阿司匹林（A）和他汀类降脂药（A）（如果没有禁忌证）以减少心血管事件的风险。对于既往曾有心肌梗死的患者，应该使用β-受体阻滞剂至少2年（B）无高血压的患者长期应用β-受体阻滞剂（如果能够耐受）也是合理的，但缺乏数据。（E）对于有症状的心力衰竭患者，避免使用噻唑烷二酮类药物。（C）对于病情稳定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果肾功能正常，可以应用二甲双胍。在CHF病情不稳定或因CHF住院的患者，应避免使用二甲双胍。（C）肾病筛查和治疗整体建议为了减少和或延缓肾病的进展，应该优化血糖控制。（A）为了减少和或延缓肾病的进展，应该优化血压控制。（A）筛查对于1型糖尿病病程5年以上及所有2型糖尿病患者从诊断开始，应该每年评估尿白蛋白排泄率。（E）对于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少，至少每年测定血清肌酐。血清肌酐应该用于评估肾小球滤过率（GFR）及对慢性肾脏病进行分期（如果有CKD）。（E）肾病筛查和治疗治疗除了妊娠期间外，应该使用ACEI或ARBs治疗微量或大量蛋白尿。（A）尽管目前尚无ACEI和ARB二者直接头对头的比较研究，但已有临床试验支持下列观点：对于伴有高血压和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展。（A）对于伴有高血压、微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展。（A）对于伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐＞1.5mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展。（A）如果任何一种不能耐受，则应该用另一种替代。（E）肾病筛查和治疗对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者，蛋白质摄取量分别减少到0.8～1.0g/kg/d和0.8g/kg/d均可改善肾功能指标（尿白蛋白排泄率、GFR），因此受到推荐。（B）应用ACEI、ARBs、利尿剂者，监测血清肌酐及血钾水平防止发生急性肾病和高钾血症。（E）建议持续监测尿白蛋白排泄率，以便评估疗效和肾病进展。（E）当估计GFR（eGFR）＜60ml·min/1.73m2时，评估和处理慢性肾脏疾病的潜在并发症。（E）如果肾病发病原因不明确（大量蛋白尿、活动性尿沉渣、无视网膜病变、GFR快速下降）、处理困难或者晚期肾脏疾病时，应该把患者转诊给肾病专家。（B）视网膜病筛查和治疗整体建议优化患者血糖控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展。（A）优化患者血压控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展。（A）筛查1型糖尿病成人患者或10岁以上的儿童在糖尿病发病后的5年内，应该接受眼科专家或验光师散瞳后综合眼科检查。（B）2型糖尿病患者确诊后应该尽早接受眼科专家或验光师散瞳条件下综合性眼科检查。（B）此后，1型糖尿病和2型糖尿病患者应该每年请眼科专家或验光师检查。检查结果正常者，可以每2～3年检查1次。视网膜病变进展者，应该增加检查的频率。（B）育龄糖尿病女性计划怀孕或已经妊娠患者应该进行综合性眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病发生或/发展风险。眼科检查应该在妊娠早期进行，随后整个妊娠和产后1年期间应定期密切随诊。（B）视网膜病筛查和治疗治疗对于患有任何程度黄斑水肿、严重非增生性糖尿病视网膜病（NPDR）或任何增殖性糖尿病视网膜病（PDR）的患者，应该迅速转诊给糖尿病视网膜病专家。（A）对于高危PDR、临床严重的黄斑水肿和部分NPDR患者，激光治疗能够降低失明的危险(A)视网膜病不是阿司匹林预防性保护心脏措施的禁忌证，阿司匹林不会增加视网膜出血风险。（A）神经病变筛查和治疗所有患者应该在诊断时及诊断后至少每年使用简单的临床检测手段筛查远端对称性多发性神经病变（DPN）。（B）除非临床特征不典型，一般不需进行电生理学检查。（E）2型糖尿病诊断时和1型糖尿病诊断5年后，应该筛查心血管自主神经病变的症状和体征。很少需要到特殊检查指导治疗和评估预后。（E）建议应用药物减轻DPN和自主神经病变的特定症状，以改善患者生活质量。（E）神经病变筛查和治疗对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，以确定足溃疡和截肢的危险因素。足部检查应该包括视诊、足动脉搏动、保护性感觉丢失（LOPS）的检查（10g单尼龙丝+以下任何一个：128-Hz音叉检查振动觉、针刺感、踝反射、振动觉阈值）。（B）对所有糖尿病患者都应给予糖尿病足自我保护的教育。（B）对于足溃疡及高危足患者，尤其有足溃疡和截肢病史者，应该进行多学科会诊。（B