妊娠高血压疾病指南

妊娠高血压疾病指南2013版

导语：妊娠高血压疾病是妊娠期常见的疾病，以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母儿死亡为临床特点。在过去十年内，对子痫前期的认识已取得实质性的进展，但是，包括美国在内，对妊娠高血压疾病的分类、诊断和处理方案仍不规范。

妊娠高血压疾病是妊娠期常见的疾病，以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母儿死亡为临床特点。在过去十年内，对子痫前期的认识已取得实质性的进展，但是，包括美国在内，对妊娠高血压疾病的分类、诊断和处理方案仍不规范，为了推出一个基于循证医学成果的最佳诊疗指南，2011年，美国妇产科医师学会（ACOG）成立了关于妊娠高血压疾病工作组（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists’TaskForceonHypertensioninPregnancy），该工作组由17名来自产科学、母胎医学、高血压、内科学、肾脏学、麻醉医学、生理学和患者宣传等领域的专家组成，主要有3个任务：

3个任务（1）回顾全球已经发表的妊娠高血压疾病领域的文献并进行循证分级评价，总结信息；（2）理解这些信息并形成临床指南；（3）确立实验室和临床研究的任务和方向。2013年11月，备受关注的ACOG—“HypertensioninPregnancy”通过ACOG官方杂志“OBSTETRICS&GYNECOLOGY”发布（以下简称ACOG2013版指南）。该指南分为10章节，分别是：（1）ClassificationofHypertensiveDisordersofPregnancy（妊娠期高血压疾病的分类）；（2）EstablishingtheDiagnosisofPreeclampsiaorEclampsia（建立子痫前期或子痫的诊断）；（3）PredictionofPreeclampsia（子痫前期的预测）；（4）PreventionofPreeclampsia（子痫前期的预防）；（5）ManagementofPreeclampsiaandHELLPSyndrome（子痫前期和HELLP综合征的处理）；（6）ManagementofWomenWithPriorPreeclampsia（有子痫前期病史妇女的处理）；（7）ChronicHypertensionandSuperimposedPreeclampsia（慢性高血压并发子痫前期）；（8）Later-LifeCardiovascularDiseaseinWomenWithPriorPreeclampsia（子痫前期病史妇女的晚年心血管疾病）；（9）PatientEducation（患者教育）；（10）TheStateoftheScienceand1.妊娠期高血压疾病的诊断和分类妊娠期高血压疾病分为：（1）妊娠期高血压（孕20周后新发血压≥140/90mmHg，无蛋白尿，产后12周内恢复正常）；（2）子痫前期—子痫；（3）慢性高血压（任何原因）；（4）慢性高血压并发子痫前期。解读ACOG2013版指南中子痫前期诊断的最大变化为：不再依赖是否有蛋白尿或者蛋白尿的严重程度来诊断子痫前期，在没有蛋白尿的病例中，出现高血压同时伴有以下表现，仍可诊断为子痫前期：（1）血小板减少（血小板计数＜100′109/L）；（2）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）；（3）肾功能损害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或为正常值2倍以上）；（4）肺水肿；（5）新发生的脑功能或视觉障碍。ACOG2013版指南中妊娠期高血压疾病的血压诊断标准未变，尿蛋白的诊断标准有3个：尿蛋白定量≥300mg/24h，尿蛋白/肌酐≥0.3或者尿蛋白定性1（仅用于定量方法不可用时）。特别强调，尽量使用24h尿蛋白定量，如果没有足够时间，建议采用尿蛋白/肌酐比值。ACOG2013版指南建议将子痫前期分为无严重表现的子痫前期（preeclampsiawithoutseverefeatures）和伴有严重表现的子痫前期（preeclampsiawithseverefeatures）。子痫前期分为“轻度”或“重度”并不科学，因为子痫前期是渐进的过程，“轻度子痫前期”只能代表诊断时的状态，如果继续妊娠，将转为重度子痫前期。最近的研究发现，尿蛋白与妊娠结局的关系并不大，因此大量蛋白尿（≥5g/24h）不作为“子痫前期的严重表现”的诊断标准。另外，由于子痫前期胎儿生长受限（FGR）与一般FGR的处理方式类似，同时FGR的发生有许多原因，因此FGR不作为“子痫前期的严重表现”的诊断标准。以下表现则作为子痫前期的严重表现：（1）收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg（卧床休息，两次血压测量间隔至少4h）；（2）血小板减少（血小板＜100×109/L）；（3）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）；（4）肾功能损害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或为正常值2倍以上）；（5）肺水肿；（6）新发生的脑功能或视觉障碍2.子痫前期的预测许多因素会增加子痫前期发生的风险，但应注意部分子痫前期也可出现在无明显危险因素的首次妊娠妇女中。以下为子痫前期的临床危险因素：（1）初产；（2）前次妊娠并发子痫前期；（3）慢性高血压和/或慢性肾脏疾病；（4）血栓病史；（5）多胎妊娠；（6）体外受精-胚胎移植；（7）子痫前期家族史；（8）1型糖尿病或2型糖尿病；（9）肥胖；（10）系统性红斑狼疮；（11）高龄（≥40岁）。ACOG2013版指南提出，利用以上临床危险因素来预测子痫前期有一定的价值，其对早发型子痫前期的检出率为37%，晚发型子痫前期的检出率为29%，假阳性率为5%。目前尚无独立可靠的预测子痫前期的方法。子宫动脉多普勒超声检查联合生化标志物检测，可能对早发型子痫前期的预测有一定价值。解读关于利用子宫动脉多普勒超声来预测子痫前期已经做了大量的研究。一些研究评估了该方法预测早发型子痫前期的价值，阳性似然比在5.0-20之间，阴性似然比在0.1-0.8之间。但是单独使用子宫动脉多普勒超声对早发型子痫前期的预测价值较低，主要的原因是此项技术存在较大的变异率，预测准确度较低。在孕妇的循环系统中，抗血管生成因子如可溶性fms样酪氨酸激酶-1（sFlt-1）、可溶性内皮素，以及促血管生成因子如胎盘生长因子（PIGF）和血管内皮生长因子（VEGF）等的浓度会在子痫前期临床症状出现前数周或数月发生变化，所以它们可作为预测子痫前期的潜在生化标志物，但临床上运用其对子痫前期相关的不良妊娠结局的早期预测还有待进一步研究。还有一些研究表明，将早孕期循环中的胎盘蛋白-13与其他预测标志物联合检测可能会提高对子痫前期的预测能力。另外，检测尿酸、循环血管生成因子以及sFlt-1与PlGF的比值等可能在预测妊娠期高血压疾病或子痫前期患者的不良预后中有价值。所有这些生化标志物的预测作用还需要大量的前瞻性研究来评估。值得注意的是，这些生化标志物尚没有得到FDA的批准，因此其临床使用价值仍有待进一步评估。关于子痫前期的预防方式分为四类：（1）抗凝药物治疗；（2）补充维生素C和维生素E；（3）补充钙剂；（4）其他营养干预措施。3.子痫前期的预防ACOG2013版指南推荐，对于有早发子痫前期且早于34孕周早产史，或多次子痫前期病史的妇女，推荐在早孕晚期开始每日给予低剂量阿司匹林（60-80mg）。不推荐使用维生素C、E预防子痫前期。解读研究发现，对于有子痫前期高危因素的妇女来说，早期使用阿司匹林有预防作用，而对于低风险的孕妇则没有太大意义。低剂量的阿司匹林没有太大的副作用，也没有证据证明服用低剂量的阿司匹林会增加出血或胎盘早剥的风险。此法可被认为是在高风险妇女中预防子痫前期的首要方法。氧化应激与子痫前期的发病机理有关，因此有人提出抗氧化剂维生素C和维生素E可预防子痫前期的发生。但在大量随机试验及安慰剂对照试验研究中发现补充维生素C、E并不能降低子痫前期发生的风险。因此并不建议使用维生素C、E来预防子痫前期的发生。3.1抗凝药物及抗氧化剂预防子痫前期ACOG2013版指南建议，对于基础钙摄入量不足的孕妇可以通过补充钙剂（1.5-2g）来预防子痫前期。不建议限制孕期食盐的摄入量来预防子痫前期，不建议卧床休息或限制其他体力活动来预防子痫前期及其并发症。解读研究表明补钙能在一定程度上降低了子痫前期发生的风险（RR0.45；95%CI0.31-0.65），尤其是在基础钙摄入量不足的孕妇中有很大的作用（RR0.36；95%CI0.20-0.65）。还有研究发现限制食盐摄入（研究对象603人）和使用利尿剂（7000个随机病人）并没有减少子痫前期的发病率。也有研究怀疑维生素D缺乏是导致子痫前期的一个危险因素。但是补充维生素D是否有用仍然未知。对于其他营养干预（如：鱼油、蒜）目前还没有足够的证据说明可预防子痫前期的发生。对于肥胖的孕妇来说，应避免限制蛋白和卡路里的摄入（限制蛋白和卡路里的摄入不会降低发生孕期高血压发生的风险，反而会增加胎儿生长受限的风险）。虽然卧床休息以前被认为是一种预防策略，但支持其成立的证据不足，并且缺乏对卧床休息有关的围产期孕产妇发病率、死亡率以及副作用的评估。相反，适量锻炼可以改善血管的功能，刺激胎盘血管生成，从而预防子痫前期的发生。在非妊娠患者中适当的运动可以减少高血压和心血管疾病的发生，建议正常妊娠妇女每日做30分钟的适当锻炼。但是目前仍然缺乏关于运动来预防子痫前期的效用的足够证据，因此需要大量的实验去评估适量运动是否可以改变母体内皮功能紊乱及预防不良的妊娠结局。3.2补充钙剂及其他干预措施ACOG2013版指南关于子痫前期治疗方式的最大改变在于：没有严重表现的子痫前期患者终止妊娠时机的选择（可在妊娠≥37周以后）以及对产后子痫前期重视程度的提高。在轻度妊娠期高血压和无严重表现的子痫前期病例中，孕妇和胎儿都是相对安全的，成熟新生儿分娩后并不需要密切或长时间的新生儿护理。所以对轻度妊娠期高血压和无严重表现的子痫前期患者的处理方式取决于母儿状况评估结果、孕龄、有无胎膜破裂或阴道流血及是否临产等情况以及患者自身的意愿。4.子痫前期和HELLP综合征的处理ACOG2013版指南建议，对于没有严重表现的妊娠期高血压或子痫前期患者，可连续评估以下内容：孕妇症状和胎动（每天记录），连续监测血压（每周2次），检测血小板和肝酶（每周1次）。妊娠期高血压的患者，可以门诊检测尿蛋白（至少每周1次），在家或者在门诊测血压（至少每周一次）。解读轻度妊娠期高血压可能在诊断后1-3周内进展为重度妊娠期高血压或子痫前期，而无严重表现的子痫前期可以在几天之内进展为重度子痫前期，因此需要加强对病情的监测。4.1无严重表现的妊娠期高血压和子痫前期患者的产前评估

4.2妊娠期高血压和子痫前期患者的一般处理ACOG2013版指南提出，持续血压＜160/110mmHg的轻度妊娠高血压或子痫前期患者，不建议使用降压药治疗。子痫前期伴随重度高血压的患者（持续血≥160/110mmHg），建议降压治疗。没有严重表现的妊娠高血压或子痫前期患者，不需要严格卧床休息。解读对于非重度高血压病例中降压药物的使用并没有达成共识。使用降压药物可以降低进展为重度高血压的风险，但也可能对胎儿生长造成损害。一项关于轻到中度高血压患者血压控制的研究（4282名孕妇）发现，与对照组相比，降压治疗可以使进展为重度高血压的风险减半（RR0.50；95%CI0.41-0.61），但是对于发生子痫前期（RR0.97；95%CI0.83-1.13）、子痫、肺水肿、胎儿或新生儿死亡（RR0.73；95%CI0.50-10.8）、早产（RR1.02；95%CI0.89-1.16）或小于胎龄儿（RR1.04；95%CI0.84-1.27）则没有太大影响。因此并没有足够证据表明在非重度高血压病例中降压治疗可以改善母儿预后，同时降压治疗可减少胎盘和胎儿的血供。治疗重度高血压的目的是为了预防重度高血压相关的心血管并发症（充血性心衰，心肌缺血），肾脏并发症（肾损伤或肾衰），或者脑血管并发症（缺血或出血性中风）的发生。研究证明，在发展中国家未进行降压治疗的重度妊娠期高血压或者子痫前期的患者中，心衰，肺水肿和死亡的发生率增加。即使使用的降压药物的风险不确定，但是考虑到高血压的严重并发症，指南推荐使用降压药物使孕妇的血压维持在安全的范围内。需要降压药物治疗的重度高血压患者，药物及给药途径的选择主要依赖于医生的熟悉度和经验、药物的副作用、禁忌症和成本等。妊娠高血压疾病患者的治疗中，不推荐常规卧床休息。另外，妊娠期间