疼痛科病历书写课件

病历书写西安交通大学第一医院石志红病历书写1病历书写包括的内容1、住院病历:普通住院病历,再次住院病历,接收病历,完整病历2、病程记录:首次病程记录,一般病程记录,特殊病程记录3、其它医疗文件:医嘱,检查单,病案首页,各种讨论记录病历书写包括的内容2普通住院病历1、一般项目2、病史;主诉现病史既往史,个人史,月经婚育史,家族史3、查体:常规查体,专科查体4、门诊检查结果5、诊断与签名普通住院病历3项目住院病历住院号姓名性别出生年月日年龄婚姻状况职业出生地省(市)县民族国籍身份证号工作单位及住址电话邮编户口地址邮编院日期时间联系人姓名关系地址电话病历书写日期时间病史叙述者项目4主诉主诉=主要症状+时间主诉5病主诉v作为某一系统疾病的诊断向导主诉要有一定的意向性;应简明扼要,不超过20个字或三个主要症状诊断名称及体征一般不作为主诉,但有些可被患者感知的体征可作为主诉。病主诉6病业一现病史内容包括:①起病情况:时间、地点、诱因、原因等②主要症状发生发展的情况:按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、绶解或加重的因素等;病业一现病史7现病史③伴随症状:主要症状以外的症状,记述其发生的时间、特点和演变情况,与主要症状的关系,及有鉴别意义的阴性症状诊治情况:外院就诊、检查、治疗、诊断情况曾用药物,尤其是特殊药物,如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间;⑤一般情况:患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。现病史8现病史注意事项:①现病史的时间应与主诉保持一致;2既往所患疾病与本次直接有关,则记入现病史,无关,则记入既往史;●时间用倒推法,数字前后应一致;④应精练,类同的症状不需反复描述,但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况现病史9例1:咳嗽、气短3年,加重伴下肢浮肿1周10年前,于受凉后出现咳嗽、咳痰,于当地医院按上感”给予药物治疗痊愈,但此后常因受凉复发。3年前,再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”,给予青霉素治疗好转。1周前,再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重,伴有下肢浮肿。曾自服“氨茶碱”无效,为进一步诊治来我院。本次发病以来,食纳明显减少,小便少大便干燥,睡眠欠佳。入院诊断:慢性支气管炎〔急性发作期),阻塞性肺气肿,肺源性心脏病,心功能Ⅳ级,慢性呼吸衰竭例1:咳嗽、气短3年,加重伴下肢浮肿110疼痛科病历书写课件11疼痛科病历书写课件12疼痛科病历书写课件13疼痛科病历书写课件14疼痛科病历书写课件15疼痛科病历书写课件16疼痛科病历书写课件17疼痛科病历书写课件18疼痛科病历书写课件19疼痛科病历书写课件20疼痛科病历书写课件21疼痛科病历书写课件22疼痛科病历书写课件23疼痛科病历书写课件24疼痛科病历书写课件25疼痛科病历书写课件26疼痛科病历书写课件27疼痛科病历书写课件28疼痛科病历书写课件29疼痛科病历书写课件30疼痛科病历书写课件31疼痛科病历书写课件32疼痛科病历书写课件33疼痛科病历书写课件34疼痛科病历书写课件35疼痛科病历书写课件36疼痛科病历书写课件37疼痛科病历书写课件38疼痛科病历书写课件39疼痛科病历书写课件40疼痛科病历书写课件41疼痛科病历书写课件42疼痛科病历书写课件43疼痛科病历书写课件4