药物性肝损害与治疗(抗风湿)课件整理

药物性肝损害与治疗（抗风湿）服从真理，就能征服一切事物药物性肝损害与治疗（抗风湿）药物性肝损害与治疗（抗风湿）服从真理，就能征服一切事物(抗风湿)药物性肝损害与治疗中山大学附属第三医院风湿科古洁若药物性肝损害((Drug-InducedLiverIniur,Du)是常见的肝损害③以往无肝病史的健康者药物本身或及其代谢产物原来有严重疾病的病人肝脏肝脏损害药物性肝损害重要的解毒器官张琪等齐鲁医学杂志,2006:21(3):249新课标的实施，带来了教师角色与学生学习方式两方面革命性的转变。纵观近年来农村中小学新课标实施现状，尽管不难找到新课标给教师教学与学生学习两方面带来可喜的变化，但也应注意到，这些新变化、新格局的背后，隐藏着一些令人不安的因素，这些不安因素让人对农村中小学新课程的实施产生了如下困惑：1.为什么教师没能真正“变”起来新课标对教师的教学过程还提出了更高的要求：教学过程不应只是忠实地执行课程计划，而是要使之成为师生共同开发课程、丰富课程的创造过程，使教学真正成为师生共同发展共同创造的过程。以此标准评判农村中小学新课标实施的现状，教师的“变”要么是死水一潭，要么是新瓶旧酒，教师未能真正“变”起来。造成这一现象的原因是什么？此为困惑一。2.为什么学生没能真正“动”起来新课标要求学生“动”起来，强调凸现学生在学习过程中的主体地位，提倡学生参与确定学习目标、学习进度和评价目标，在学习中积极思考，在解决问题中感受学习的快乐。为使这一目标在教学过程中得以顺利实施，新课标还力求通过改革学习的呈现方式，加强课程内容与学生生活的联系，以强化学生的主体地位。在部分农村中小学见到的现状是：老师讲得口干舌燥，学生听得昏昏欲睡；老师台上操作示范，学生难以动手实践；老师宣讲标准答案，学生成为知识的容器。新课改实施这么久，学生的学习方式还在老套路上依新葫芦画旧瓢，学生未能在新课标实施的大环境中“动”起来，其根本原因难道只是因为教师没有真正“变”起来这么简单吗？此困惑二。3.为什么教师的“变”未能赢得学生的“动”新课标要求教师转变教学观念，在教学中真正体现学生的主体地位。有的教师为“实践”这一教学理念，单一地选择一个“放”字，无论什么科目，无论什么课型，都让学生去探究、去小组合作，自己则“坐山观虎”，任由学生不明究里的“探究”，热热闹闹地“合作”。久而久之，学生对这一“新生事物”也看清了“本质”，产生了“审美”疲劳，再怎么“动”也显得枯燥乏味，对所谓的新的学习方式也失去了兴趣。更有甚者，在农村中小学的部分学科，“突出学生的主体地位”、“广泛使用探究性学习方法”成为了少数教师对学生放任自流的借口。整堂课的时间全部交给了学生，学生该“动”什么？“如何”动？“动”的效果如何，全不在老师的掌控之中。学生的确“动”起来了，可“动”的结果是盲人瞎马、一盘散沙。如上述现状教师的“变”带来的是学生学习兴趣的枯乏或散漫，严重悖离了新课改的初衷，自然应该引起我们的高度重视。那么，造成上述现状的根本原因是什么？我们该采取哪样一些应对措施？此困惑三。困惑既然存在，我们就有必要认真思考困惑产生的原因并采取积极的应对措施。笔者认为，产生以上困惑的原因有以下几方面：（1）少数地区和学校对新课改的意义及相应作法宣讲不够，造成了部分教师认为“变”与“不变”都一样的错误观念。在农村中小学，教师的信息来源一是校长及相关人员的宣传；二是手上仅有的几份报刊的传导；三是个别教师外出学习后反馈信息的影响。其中第一点是加强新课改宣传的关键，如果忽视了这一点，教师主动关心课改、积极投身课改的热情将大打折扣。说到底，还是我们有些行政领导没能身先士卒地做新课改的排头兵，领头雁飞偏了方向，群雁自然不知道往哪个方向飞了。（2）农村中小学教师的工作负担重，生活压力大，造成了部分教师无心、无暇参与课改的现状。在农村中小学，有的班额过大，有的教师兼带双班，有的分担多学科教学，常规教学任务要完成，大量的作业要批改，还要应对市镇校对备教改辅的检查；想要评上职称就要参与科研撰写论文，想要拿回百十元的年终奖平行班要比考试成绩。长期的高负荷运转，哪还有时间和精力关注课改。（3）农村中小学现有的教学资源未得到充分利用，师生共同提高的机会人为地受到了限制。在条件较好的镇中镇小，除极少数自费订阅报刊的教师外，大多数教师能读到的教育专业期刊就那么两三种。在偏远的教学点，教师能接触到的理论书籍就更是少得可怜。限于经费的不足，能有机会外出听课、参与教改教研的教师少之又少。但是，现有的学习资源至少在两个方面没有得到应有的利用。一是校际与校内的人力资源未得到充分挖掘，二是远程教育设备未得到合理利用。前者表现在常规教研活动有名无实，无实质内容，无系统安排、无明确目标；后者表现在设备闲置，少人问津。（4）农村孩子与外界接触机会较少，参加有关社会活动的机会更是难得，羞怯心理作祟、自信心不足，导致表达与沟通能力相对较弱，习惯于被老师牵扯着走，老师点到的地方稍有变化，老师未作明确指示与指导，学生便“以静制动”，以自己的“不变”应付老师的“万变”，不能较快地适应新的学习方式。（5）评价标准不明，教师放不开手脚。无论新旧课标如何评价教师和学生，都是长期悬而未决的“老大难”。新课标实施起来，有些地方虽明确提出了弱化考试评价手段，不以学生考试成绩考评教师工作。但实际操作中，有的地方中考市里要排乡镇的名次，学校要比班级的高低，有些地方在小学段教育也将文化考试成绩纳入办学绩效的权重之中，试问敢用自己的“变”与学生的“放”来做工作绩能的赌注？对症下药是解除困惑、轻装上阵的唯一办法。我们不妨开出如下“药方”：（1）各级教育行政要进一步加强新课改精神、理念的宣传，要进一步强化新课改途径、方法的指导，要进一步深化新课改成效评价与目标调整的创新研究。要充分发挥师训、教育科研及教学研究等部门对校长、教师的培养与指导作用。对乡镇中小学校长，要提出不懂新课改、不支持新课改、不实践新课改不是合格校长的工作标高；对四十五岁以上的教师要提出参与新课改、实践新课改、创新新课改的工作目标。及时扭转教师“变”与“不变”一个样、“少变”与“多变”一个样的错误观念，让新课改理念深入人心。（2）充分利用学校、家庭、社区等教育资源，引导学生开展丰富多彩的课外活动。如民间小故事调查小组活动、小养殖等科技活动、我为邻居贴春联等专项活动，为学生提供走向社会、大胆交流的机会，在活动中锻炼能力，在活动中感受合作与交流的乐趣。（3）注重校内教研活动的质量，不图热热闹闹，只求取得实效。要一改过去教研活动只是念念文件、听听课，过后无反馈、无评价、无校正的做法，针对本校实际，该补理论的补理论，该作反思的作反思，有的放矢，循序渐进，以取得实际效果为最终目标。（4）要想尽一切办法切实改善教师的生活和工作状况，在政策范围内尽力提高教师的各种待遇，在公用经费中单项列支教师的培训经费，让更多的教师有机会走出校门吸取新鲜空气，起到以点带面的作用。要打破旧框框、旧权威，鼓励年轻教师大胆尝试，不拘一格发现人才、利用人才、培养人才，树立一批热心课改、有能力参与课改的典型。（5）要鼓励教师利用网络资源、远程教育资源尝试改革教学方式，建立并完善网络教育、远程教育机构与设施，对教师进行专项技能训练，让网络教育走进课堂，让农村孩子尝到远程教育的甜头，与城里孩子一样共享优质教育资源。（6）要大胆改革教师的评价机制，不以考试作为评价教师工作绩效的唯一标准，尝试多层面、多角度考核教师工作业绩，尤其是要加大新课改实践与否的权重力度，鼓励教师创新，允许教师“失败”，只要工作目标是朝正确的方向发展，就比方向错误乃至无方向更具有积极的意义。当代大学生是国家国防实力的主要后备力量，是作为全民国防教育的重要组成部分。大学生通过军事理论教育培养大学生的国防意识和倡导国防精神，主要有爱国主义、英雄主义、尚武精神、奉献精神、团队精神、民族精神等，对大学生思想观念的形成和德、智、体、心、法等综合素质的形成发挥重要促进作用。军事理论教育从树立正确思想政治观念、提高综合素质和重塑行为品质上的功能上来看，能够有效推动高校学风校风建设。研究军事理论教育对加强高校学风校风建设作用的长效机制对策，怎样把军事理论教育和高校学风校风建设相结合，在军事理论教育中促进学风建设，使课堂上接受的军事理论知识内化为大学生的思想品德，调整个人心理活动，发挥综合教育功能，促进高校学风校风的建设，在学风建设中提高国防理论教育的实效性，是本文章探讨的主题。1.1国防理论教育又称为军事理论教育。国防教育体系结构由军事理论教育、军事技能训练、巩固养成、深化拓展四个部分构成。军事理论教育指国防领域方面的理论在课堂上的教育。1.2长效机制长效机制：长时间内发挥预期功能并保证正常运行的组织机构和规章制度。它有两个基本条件：一是，要有比较规范、稳定、配套的制度体系；二是，要有推动制度正常运行的组织和个体。2军事理论教育提高军事素养的教学实效性策略长效机制的两个基本条件之一是推动制度正常运行组织和个体。个体指接受军事理论教育的大学生，大学生对军队的向往，对自己母校的期望是推动制度运行的个体动力源。可以从思想上行为上巩固养成一定的军事素养，主要经验和创新有以下几点：2.1借鉴军事化管理的经验，建立模拟连排班建制模拟连排班建制，为军事素质的培养，为继续巩固军事训练的成果，为落实高校校风建设的各种要求，也为分层次分组织贯彻执行命令。军事理论教育往往采取大班教学。10人模拟一军事班。一教学班模拟四、五个军事班，一个排。一个教学大班约100人模拟一个连队。连长排长班长均由优秀大学生担任，因军事理论教学时间短，学生干部慎重选定后不轻易改变。模拟连排班建制一旦建立，课堂上首先抓执行力度，主要有组织纪律、文明礼貌等军事行为能力的要求，使“服从命令，听从指挥”、“令行禁止”等、军容、军礼等军事素养树立、养成、巩固，使军队的优良传统、优秀的作风作为综合素质教育在课堂上延伸。高校的校规校纪和各项要求能在执行、效率上得到较好的贯彻。提高了大学生严明的纪律意识，使军事素养在大学生心目中生根，使校风学风得到提升。2.2军事理论教学管理融入军队管理元素教师怎样融入军队的一部分管理元素，按照军事化的部分标准要求学生，改变学生精神面貌，促进高校学风建设做出学科应有的贡献。我们在教学实践中摸索的经验主要有：（1）按学号排座听课，课前可唱国歌或军歌，规定听课时手的摆放位子；（2）非正常情况下必须报告和入列，下课时有序走出教室；（3）课堂上学生服装必须符合基本要求；（4）严守时间、服从安排、令行禁止；（5）教师采取正确引导、制度制约、榜样示范、纪律处罚等各种手段以达到严肃课堂学风。按照部队的组织纪律规范学生，按部队的令行禁止作风、雷厉风行的服从意识来约束学生的行为，以达纪律严明、秩序规范、作风严谨，为高校建设良好的学风校风提供有力保障。2.3切实发挥军事理论教学对大学生综合素质教育的功能国防理论教育既是军事科学，又是素质教育，在教学过程中把综合素质教育寓于大学生的军事理论教育中。（1）树立正确的人生观、价值观。通过阐明马克思主义理论与军事科学的关系，引导大学生树立唯物主义世界观，树立正确的人生观、价值观。（2）强化集体意识、竞争意识。军事上的团体性和对抗性，有利于培养大学生的集体意识和协作精神，强化集体主义精神。对抗性有利于培养革命英雄主义精神，激发竞争意识。（3）改善学风。通过阐明国防责任感与发挥个人聪明才智的关系，激发大学生为加强国防现代化建设而努力学习的自觉性。（4）激发爱国热情，发扬进取精神。通过国防意识的培育，激发爱国热情，增强中华民族的自信心和自尊心，保持对国家所面临外部威胁与挑战的忧患意识，发扬为改善生存环境，自立于世界民族之林而奋斗的进取精神。（5）养成良好的行为习惯。把军队中的各种优良品质和朴素作风融入到军事理论教学中去，使学生养成严谨、有序的课堂纪律和良好的行为习惯。（6）培养国防素质。教学中结合军事上的实事热点、军事动态等。在分析中培养大学生的国防意识和军事素质。（7）促进高校校风学风建设。举办国防专题活动和国防教育知识竞赛，鼓励大学生积极参加国防领域社团活动和课外阅读，并在学科的成绩上给予奖励，调动大学生参与校园精神文化的建设。2.4制定军事理论课堂上培养和管理的学科规章制度军训成果是促进高校学风建设的目标内容之一，怎样使这些成果固化、养成、发展，必须寻求继续目标内容教育的载体和途径，其中军事理论教学就是有效的载体和途径之一。为此，军事理论教育的素质目标、行为目标的培养和军队管理元素应形成学科规章制度，并不断建设完善学科规章制度。3建立健全军事理论教育加强高校学风校风建设作用的长效机制长效机制的基本条件之一是推动制度有效运作的的组织。教师和教研室是实施军事理论教育的基础组织，是推动制度运行的组织动力源。为发挥军事理论教育的综合育人功能和固化学生的优秀行为品质，促进高校学风的建设，必须建立健全教师和教研室管理制度。3.1建立教师的培训工作制度，健全军事理论的组织机构教师是国防理论教育的具体实施教育者和基层组织者，是关键基层人物。军事教研室是教学工作的基层组织，是提高教学质量的基本着眼点。（1）教师人员编制要有保障。建设一支人员稳固、高质量的教师队伍，是对组织机构的完善最为关键的措施，是推进国防教育持续发展建立根基的强有力保障。高校在落实编制体制过程中，加大政策支持力度，建立一支教学能力强、整体素质高、专兼职结构合理的教师队伍。（2）军事理论教师培训和进修工作制度化。军事教师需要具备特殊的教学规律和素质要求，需要不断进行学习培训以提高业务水平。可采取教育有关部门与军事部门联合方式，负责教师的进修和培训工作，也可委托军事院校直接进行培训。（3）实现军事理论教研室的规范管理。军事理论教研室除了具备一般教研室的共性外，根据学科培养目标还应具备自己的个性，主要有用制度来规范教师在教学中融入军事素质教育、国防意识培养、优秀行为品质的养成等，在教学组织上形成一种有计划、分步骤、重过程的学科规定。教研室审查教学计划中是否充分体现了军事素养的培育，对计划执行过程分期定期进行监督检查，以期达到实效。3.2建立高校与军队（军校）合作协调的机制建立高校与军队或军校合作协调的机制，对军事理论教学教研和大学生军事素质的培养提供了军事专业化的保障。（1）建立教学上的合作机制。军队与高校密切配合，共同协商制定教学计划、实施方案，经过教学实践后，完善计划方案，逐渐使之具有规范性、稳定性和约束性，最终形成高校与军队的在教学教研的合作机制。（2）建立教官与教师交流合作机制。教官专业素养强，在军事信息量、军事理论研究方面更加专业化、前沿化。教师的教学方式方法具有灵活性和针对性。教官与教师交流合作，优劣互补，各自发挥优势合作，对教师融入军队的管理元素和提高军事理论教育实效性大有裨益。（3）定期教学、研究交流机制化。军事院校与高校定期举行教学经验、教学理念、军事动态的交流和科研上研讨，提高教学水平，活跃学术气氛，优化学术风格。有助于高校教师借鉴对方的教学方法，学习他们的学风与军人气质融为一体的风范。（4）依托部队建立大学生的素质教育基地。形成高校――部队――学生之间的三维关系来实施素质教育，促进大学生军事素养。同时，大学生与基层官兵的互动产生同龄人的思想共鸣，达到共同提高的效果，对大学生树立正确的利益观、集体观、挫折观等具有重要的意义。3.3建立学校管理层相应的有效运作的配套制度建立学校管理层有效运作的制度是保障高校学风建设长效机制所要求的配套制度之一。（1）纳入人才培养模式体系中。军事理论教育主要承担综合素质和优秀行为品质的培养，促进了高职高专的人才培养目标。高校管理机构应把把军事理论教育纳入到人才培养模式体系中，纳入到学校校风的建设制度体系中，纳入到学院的监督管理中，纳入学科建设中，纳入到教师的教学职责和任务中，创新其培养目标的方法和手段，建立相应的人才培养管理制度和评估方式，督促其教育过程中的目标培养。（2）建立层层管理机制。建立层层管理机制是促使国防教育环节对高校的学风的建设取得成效的不可缺少的环节。规范、稳定、配套的制度体系建立后，管理组织机构监督督促制度运作，并贯彻整个执行过程，坚持执行，持之以恒，终见成效。涉及的管理机构主要有军事理论教育室、分管的学院、校保卫处、学生工作处、各团委、教务处、校党委等，各管理部门的工作职责中明确涉及国防教育工作职责和具体的分工协作范围。（3）建立物质条件上的保障机制。军事理论教育在综合教育功能上对高校校风学风的良性发展等方面的作用是其他学科和教育无法替代的。应对军事理论教育大力扶持，保障在人力、物力和财力上给予一定的扶持，并建立相应的机制保障落实到基层。国防理论教育能够有效推动高校学风校风建设的改革和创新，丰富思想政治道德工作的内容，改善高校精神面貌。高校学风建设使军事理论教育工作的内涵更丰富，更加与大学生工作有机地融为一体，落到实处，从而增强军事理论教育的实效性。【药物性肝损害与治疗（抗风湿）服从真理，就能征服一切事物药物性1(抗风湿)药物性肝损害与治疗中山大学附属第三医院风湿科古洁若(抗风湿)药物性肝损害与治疗2药物性肝损害((Drug-InducedLiverIniur,Du)是常见的肝损害③以往无肝病史的健康者药物本身或及其代谢产物原来有严重疾病的病人肝脏肝脏损害药物性肝损害重要的解毒器官张琪等齐鲁医学杂志,2006:21(3):249药物性肝损害((Drug-InducedLiverIn3药物性肝损害已成为严重的公共健康问题欧美国家药物性肝损发生率约占黄疸住院病人的2%~5%占急性肝炎住院患者的10%在老年肝病患者中占20%以上30%~40%急性肝功能衰竭是由药物引起我国药物性肝损发生率占住院肝病患者的1%~5%占急性肝炎患者的10%占暴发性肝炎患者的122%茅益民曾民伤药品评4(6)2389药物性肝损害4药物性肝损害不容小视可引起暴发性肝炎,死亡率高美国25%的暴发性肝功能衰竭由药物不良反应引起暴发性肝功能衰竭病死率高达50%药物药物性暴发性肝功能衰竭暴发性肝功能哀竭的所占比例成伟药物与中毒性肝病上科学技术出版社2002:4-5药物性肝损害不容小视5今900种以上的药物明确可以导致药物性肝病今中草药同样可以导致严重的药物性肝病LarreyDDrugnducedheatsepdemooge,clincal,dagnosticandpmrysopethologcaspectsin1995.RevMedInteme,16(10)752-81996今900种以上的药物6203例药物性肝损害的相关药物)肝损害构成比(%)肝损害构成比(%)抗生素(包括抗真菌药)24.1降血糖类药17.0抗甲亢药11.6中草药45%解热镇痛药(包括抗风湿)9.8抗结核类8.9镇静、抗惊厥类7.1抗肿瘤药6.3心血管药6.3其他8.9LarreyDDrugnduoodhepatits:cpdemoogcdagnoeboandphysiopothologoapostin1995.ReyMedIrteme.16(102752-8188203例药物性肝损害的相关药物)7引起肝脏损害的中西药>1,100种③14%抗生素3%肿瘤药物■抗结核药物中草药19%非甾体类解热镇药9%内分泌系统药物神经精神疾病药物11%15%免疫抑制剂■其它张琪等广东医学2008;29(7):1102-3引起肝脏损害的中西药>1,100种③8风湿科药物性肝损害常用药物③令非甾体类抗炎药:辛可芬、氯芬酸、舒林酸、保泰松(PBZ)、非诺洛芬、二氟尼柳、异丁芬酸、吡罗昔康、甲芬那酸、吲哚美辛、萘普生、酮洛芬、布洛芬♂免疫抑制药:甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、来氟米特、雷公藤甙、环孢素其他:痛风一日本医学介绍2006;27(6风湿科药物性肝损害常用药物③9MTX静滴肝功能损害的危险因素静脉滴注MX后肝功能损害的发生率肝功能分级例次发生率(%)0级82l级2213.4l2级1710.33级2012.204级14.02合计164100.00叶铁真,《中国小儿血液》2002o7No5P218-221MTX静滴肝功能损害的危险因素10免疫抑制剂诱导HBV再活动的自然史今死亡性肝袞慢性肝炎HBVDNA急性肝炎化疗后时间(周)☆免疫抑制剂使病毒复制迅速增加今在治疗期间或停药后,免