不稳定性心绞痛2

(三)抗缺血治疗

1、硝酸酯类药物：2、β受体阻滞剂的抗缺血作用3、钙离子通道拮抗剂拮抗剂：硝酸酯治疗心肌缺血的机制降低心肌氧耗量静脉扩张前负荷↓心室壁张力↓动脉扩张后负荷↓增加心肌供氧冠状动脉扩张痉挛病变血管扩张侧支开放血流阻力显著↓硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应小剂量：大的容量血管〔静脉〕扩张，LVEDP-回心血量下降-心室容积下降-左心室灌注压、收缩压下降-心室壁张力下降〔心肌需氧量的决定因素〕-心肌前负荷下降心肌氧需求量〔MVO2〕↓↓

硝酸酯:剂量依赖性的血管舒张效应中剂量：选择性扩张心外膜下大的冠脉输送血管-心肌缺血区小动脉因代谢产物堆积而极度扩张-有利于血液向缺血区的流动，增加灌注与供氧-扩张侧枝血管-有利于血液经侧枝更多地分流至缺血区-防止“窃血〞现象血流的重新分布:改善缺血区灌注

连续静脉给药24小时，即产生耐药性；假设需连续24小时以上静点，那么应小剂量间断给药对稳定的患者，持续静脉NTG24小时内，即过渡为非耐药制剂的口服药急性期硝酸酯药物应用的本卷须知AHA/ACC的ACS治疗指南硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因产生耐药性的可能原因

巯基耗竭

鸟苷酸环化酶敏感性下降

神经内分泌异常激活

氧自由基的增加破坏NO的生成9AmJCardiol.1989;63:18-24具有独特双重机制的K通道开放剂尼可地尔首个上市的钾离子通道开放剂Nitrates-likeeffects类硝酸酯作用KATPchannelopenerATP敏感的钾离子通道开放剂VMSC

类硝酸酯作用NO尼可地尔Ca2+Ca2+敏感性↓

KATP通道开放作用K+超极化cGMP产生↑Ca2+[Ca2+]i降低血管舒张尼可地尔的抗心绞痛作用机制10激活Ca2+泵，钙离子外流降低收缩蛋白对Ca2+的敏感性Ca2+通道关闭，Ca2+内流↓尼可地尔的有效性适合各种类型心绞痛，总有效率达71.8%(n=8349)0%20%80%100%40%60%71.8%总有效率71.8%劳力型心绞痛75.9%卧位心绞痛67.3%心肌梗死后心绞痛72.6%变异型心绞痛71.8%不稳定性心绞痛73.5%混合性心绞痛(三)抗缺血治疗2.β-受体阻滞剂：控制心绞痛病症以及改善其近、远期预后均有好处，除有禁忌证如肺水肿、未稳定的左心衰竭、支气管哮喘、低血压(SBP≤90mmHg)、严重窦性心动过缓或二、三度房室传导阻滞者，主张常规服用。首选高β1选择性的药物，如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等。剂量应个体化，根据病症、心率及血压情况调整剂量阿替洛尔12.5～25mg每日2次，美托洛尔25～50mg每日2次或每日3次，比索洛尔5～10mg每日1次，不伴有劳力型心绞痛的变异性心绞痛不主张使用。(三)抗缺血治疗3、钙离子通道拮抗剂拮抗剂：已经使用足量硝酸脂和β受体阻滞剂的患者或不能耐受硝酸和β受体阻滞剂的患者或变异性心绞痛患者(三)抗缺血治疗地尔硫卓〔合心爽〕：有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，一般使用剂量为30～60mg每日3次或每日4次。该药可与硝酸酯类合用，亦可与β-受体阻滞剂合用，但与后者合用时需密切注意心率和心功能变化，对已有窦性心动过缓和左心功能不全的患者，应禁用此药对于一些心绞痛反复发作，静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可试用地尔硫卓短期静脉滴注，使用方法为5～15μg*kg-1*min-1，可持续静滴24～48h，在静滴过程中需密切观察心率、血压的变化，如静息心率低于50次/min，应减少剂量或停用。〔四〕调脂药物治疗

他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂其他:普罗布考,-3脂肪酸羟甲基戊二酰辅酶A〔HMGCoA〕复原酶抑制剂(他汀类)胆固醇合成限速酶降低LDL-C18-55%,TG7-30%

升高HDL-C5-15%药物降脂的现有共识

循证医学证实他汀类药物是目前唯一可明显降低冠心病死亡率与致残率而不增加非心血管疾病〔自杀、车祸、癌症〕等死亡率的降脂药物他汀类药物作用的多重性舒降之(辛伐他汀)4S研究显示，在心肌堵塞后和心绞痛患者6年舒降之使寿命延长总死亡危险性-30%中风危险性-28%冠心病死亡危险性-42%糖尿病患者的冠心病死亡危险性-55%他汀类:Whatisinamane?

实验与临床研究证实，他汀类药物不仅是调脂药物，依其现有证据，建议定位为一种抗动脉粥样硬化的有效药物我国心血管病综合危险分层

危险分层或LDL-C3.37-4.14mmol/LTC≥6.19mmol/L或LDL-C≥4.14mmol/L无高血压且其他危险因素＜3高血压且其他危险因素>1高血压

、或其他危险因素>3冠心病及其等危症低危低危中危

高危低危中危高危极高危

其他危险因素

：吸烟、低HDL-C<1.04mmol/L、肥胖、早发冠心病家族史、男>45岁，女>55岁血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜

160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10－15％LDL-C＜130(3.37)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.41)TC＜200(5.2)TC＞240〔6.21〕TC＞200(5.2)中危：(10年危险性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危：(10年危险性＜5%)治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级各国指南极高危人群LDL-C目标值指南极高危人群目标值NCEPATPIII(2004)

冠心病合并多个危险因素，ACS <1.8mmoL(70)/dL和〔或〕LDL-C下降>40%

中国指南2007冠心病合并糖尿病，ACS<2.07mmoL(80)/dL和〔或〕LDL-C下降>40%ESC/EAS血脂异常指南〔2021〕CVD、DM合并靶器官损害、中重度CKD<1.8mmoL(70)/dL和〔或〕LDL-C下降>50%2021年6月28日欧洲首部血脂指南〔ESC/EAS〕正式公布

2021年欧洲首部血脂指南六大亮点

指南亮点一：LDL-C是血脂管理的首要目标，HDL-C不作为干预靶点；

指南亮点二：冠心病、缺血性卒中、糖尿病是极高危；

指南亮点三：极高危人群目标值更低：LDL-C目标值<70mg/dL，或下降幅度>50%；

指南亮点四：ACS入院后1-4天内即需启动大剂量他汀治疗，PCI术前推荐负荷剂量他汀治疗；指南亮点五：所有非心源性缺血性卒中或TIA患者均推荐他汀治疗；指南亮点六：首次明确提出CKD患者为极高危，需要关注其心血管风险。

一般调脂治疗与强化调脂治疗一般调脂治疗目标：LDL-C<2.07mmol/L〔100mg/dL〕降低LDL-C30%～40%(使用他汀类的经典剂量)强化调脂治疗目标：LDL-C<1.8mmol/L〔70mg/dL〕或降低50-55%以上(使用他汀类的大剂量)

LDL-C50%降幅干预策略证据

SPARCL研究：心血管获益都出现在LDL-C降幅超过50%的患者中。REVERSAL研究：当LDL-C降幅超过50%时，班斑块体积缩小。JUPITER研究：LDL-C降幅超过50%时心血管事件发生率更低。降低LDL-C带来的获益，与患者的基线水平无关，而与降幅有关。现有他汀降低LDL-C水平30%-40%

所需剂量(标准剂量)*药物剂量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45*估计LDL-C降低数据来自各药说明书他汀类药物的特殊现象6%规律(6%Principle)推荐剂量已获得次最正确效果，剂量每增加一倍，降低胆固醇的效果仅增加6%。逃逸现象(EscapePhenomenon)初期降脂效果明显，进一步应用血脂水平上升。机理：非药物治疗顺应性下降与P450酶的正反响。肠道胆固醇吸收抑制剂

依折麦布：10mg/d在他汀治疗根底上加用依折麦布，能使LDL-C水平进一步降低18-25%。 依折麦布〔Ezetimibe)唯一的胆固醇吸收抑制剂单药治疗(10mg/d)LDL-C约降低18%与他汀类合用对LDL-C,HDL-C和TG的作用进一步增强未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用平安、耐受性良好他汀类药物的平安性他汀类药物不会增加癌症的发生率

(AmJMed.2001;110:716-723)不会增加其他非心血管疾病常见的不良反响：-消化道病症(恶心、腹胀等〕严重的少见不良反响：-转氨酶升高(2%)-肌病〔1/1000例〕-横纹肌溶解症〔1/100万处方〕起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶〔ALT或AST〕＞3×ULN比率＜1%，但使用高剂量〔80mg/d〕那么达2%-3%。ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人·年他汀对肝脏的影响临床试验中他汀治疗患者肌肉病症发生率1.5%-3%，临床实践中报道比例为0.3%-33%21个临床试验结果显示，肌病比率5/10万人·年，横纹肌溶解1.6/10万人·年他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为<1/100万处方

他汀对肌肉的影响关于肌肉系统与他汀平安性的推荐肌肉病症(疼痛/疲乏/无力等)伴肌肉病症患者测定CK，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下无加重因素情况下，假设患者肌肉病症不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀，直到病症消失后再重新启用假设病症可以耐受，CK正常或轻度升高〔＜10ULN〕，可继续他汀治疗〔维持原剂量或减量〕。如CK中度或明显升高，那么停用他汀。平安有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题:缺乏--------应用面不够广不标准-----平安掌握不够谨慎指南要求严格本卷须知治疗:--根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、治疗目标值--按降脂强度和平安性合理选用药物--达标或降低30-40%LDL-C值--选择他汀单药或与其他药物合并应用--起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉病症--合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量贝特类主要作用降低LDL-C5-20%(伴正常TG)可能升高LDL-C(伴高TG时)降低TG20-50%升高HDL-C10-20%副作用:便泌,胆石,肌病禁忌症:严重肾或肝病UA患者有以下高危特征之一，应早期PCI：(1)强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心肌缺血(2)cTnT或cTnI升高(3)新出现的ST