围术期血管活性药物的应用1

围术期血管活性药物的应用汤荣兴2017.10.20主要内容一、血管活性药物受体的分布二、血管活性药物的分类三、血管活性药物的作用机制及用法四、血管活性药物的配置方法及使用汇总血管活性药物的受体分布α-肾上腺素能受体：主要分布在外周血管，激动后收缩血管β1-肾上腺素能受体：主要分布在心肌细胞，激动后增加心肌收缩力，加快心率β2-肾上腺素能受体：主要分布在外周血管，激动后舒张血管多巴胺受体：主要分布在肠系膜、肾脏、冠状血管，可引起血管扩张，肾动脉效果最强胆碱能受体：外周血管，抑制该受体引起血管扩张，心率加快血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面：（1）对血管紧张度的影响；（2）对心肌收缩力的影响(心脏变力效应)（3）心脏变时效应。血管活性药物的分类血管活性药物血管加压药正性肌力药血管扩张药多巴胺、麻黄碱、肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明、乌拉地尔临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环。多巴胺

多巴胺兼具a-肾上腺素能受体、多巴胺能受体、β-肾上腺素能受体激动作用。1．小剂量（2-5ug/kg.min）主要兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加；同时兴奋心脏β1-受体，有轻度正性肌力作用，但心率和血压不变。2．中等剂量（5-10ug/kg.min）主要起β1-受体、β2-受体激动作用，其正性肌力作用通过提高心脏每搏输出量（SV）增加心脏指数（CI），尽管同时使心率（HR）加快，但不是主要因素。3．大剂量（>10ug/kg.min）使用时，a1-受体激动效应占主要地位，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，血压升高；肾动脉开始收缩后尿量逐步减少；随着剂量增加，使心率加快，甚至引起心律失常。

当>20ug/kg.min的剂量其血流动力学效应类似于去甲肾上腺素。

围术期升压作用主要用的是中剂量！多巴胺的临床应用：各种类型休克，尤其适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者。目前对小剂量多巴胺用于治疗肾功能不全的观点也不一致，以尿量为观察指标的临床研究结果不一，但大多认为可对肾功能不全起到防治作用。多巴胺的配置及用法：（BW*3）mg+NS稀释成50ml1ml/hr=1ug/kg/min应用范围：2-15ug/kg/min肾上腺素直接兴奋所有的肾上腺素能受体β1兴奋——心脏传导加快，心率增加，心肌收缩力增强，心肌兴奋性提高β2兴奋——血管支气管平滑肌松弛α1兴奋——血管平滑肌收缩，血压升高，主动脉舒张压升高，增加冠脉血流，增加心脏停跳的复苏率对肺血管的双重作用——小剂量扩张，大剂量收缩，甚至肺水肿。1.小剂量（0.03ug/kg.min）扩张阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌作功。2.中等剂量（0.1ug/kg.min）仍扩张阻力血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排量。3．较大剂量时，兴奋a-受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；兴奋β1-受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率。4．兴奋β2-受体，使支气管和肠道平滑肌舒张松弛，并抑制肥大细胞释放过敏性物质，具有抗过敏作用。5．使心肌舒张期自动去极化速率加快，4相电位斜率增大，故心肌细胞不应期缩短，心率增快。副作用

长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭临床配置方法及应用范围（BW*0.03）mg+NS稀释成50ml1ml/hr=0.01ug/kg/min0.01-0.5ug/kg/min麻黄碱拟肾上腺素药，作用的受体和肾上腺素一致，但作用强度较肾上腺素弱许多倍兴奋交感神经较肾上腺素持久；能松弛支气管平滑肌、收缩血管；有显著的中枢兴奋作用（毒品的原料，所以划分为麻醉药品）。对严重支气管哮喘治疗效果不及肾上腺素；但用于鼻粘膜充血和鼻塞时治疗效果好于肾上腺素常用于椎管内麻醉过程中纠正低血压使用方法：剂型30mg/ml稀释成10ml

成人单次5-10mgiv；儿童0.5mg/kgiv

作用数分钟，使用超过3次后容易出现耐受需改其他药物异丙肾上腺素β受体激动剂，无α受体效应；对β1、β2受体没有选择性通过同时兴奋两种β受体，可以增加心肌收缩力和心率，并使骨骼肌血管扩张，外周血管阻力下降，降低舒张压和平均动脉压，但因为心脏排血量增加，收缩压升高，可以保证脑和冠脉血流。适用于Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞的病人临床应用：

（1）主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人。

（2）可用于迷走反射或阿-斯综合征导致的心搏骤停的抢救，但禁用于心肌梗塞所致心搏骤停。副作用：

1．增加心肌耗氧，易致心肌缺血。

2．变时性效应可诱发严重心律失常，包括室速和室颤。

3．可致低钾血症。药物配置及使用方法：（BW*0.03）mg+NS稀释成50ml1ml/hr=0.01ug/kg/min应用范围：0.01-0.5ug/kg/min

去甲肾上腺素直接兴奋α1、α2和β1受体，无β2效应。其β1受体效应弱于α1受体效应（1）心脏：轻微增加心肌收缩力。如血压升高，心率可反射性减慢。由于SVR升高可抵消心肌收缩力增加对心排血量的效应，CO可无明显变化。（2）血管：外周血管收缩，SVR明显升高。该药缩血管效应较肾上腺素强50%，SBP、DBP和MAP均升高。冠脉短暂收缩继而扩张。肝、肾、脑和骨骼肌血流减少。副作用：心律失常：但比肾上腺素少应选用中心静脉给药，外周血管给药出现渗出易出现局部组织缺血坏死由于强烈的缩血管作用，可减少器官的血流灌注，有肾脏、肝脏、肠缺血及外周低灌注的危险，如同时合用小剂量多巴胺可有效维持肾脏的灌注压和肾功能。由于正性肌力作用和明显增加后负荷，并有导致冠脉痉挛的争议，可能诱发心肌缺血。临床配置及使用（BW*0.03）mg+5%GS稀释成50ml；1ml/hr=0.01ug/kg/min应用范围：0.01-0.5ug/kg/min去氧肾上腺素主要兴奋a受体，升压作用比去甲肾上腺素弱而持久可通过收缩血管、升高血压使迷走神经反射地兴奋而心率减慢，临床上可用于阵发性室上性心动过速。临床配置及使用：（BW*0.03）mg+NS稀释成50ml；1ml/hr=0.01ug/kg/min应用范围：0.1-0.5ug/kg/min去甲肾上腺素和去氧肾上腺素一字之差，效果截然不同!去甲肾上腺素的作用受体与肾上腺素相同，但对心脏的兴奋作用较弱。严重低血压病人如果其他缩血管药物欠佳，可改用去甲肾去氧肾上腺素是纯粹的α受体激动剂，可以有效提升血压，但可以反射性降低心率，降低心肌耗氧量。正性肌力药—多巴酚丁胺1、药理作用：增强心肌收缩，增加心排量和心脏指数；其增快心率作用远小于异丙肾上腺素，而改善左心功能优于多巴胺。2、临床应用

（1）充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰。

（2）心脏手术后低排高阻型心功能不全。

（3）急性心梗并低心排量。

（4）感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。

临床配制方法：（BW*3）mg+NS稀释成50ml1ml/hr=1ug/kg/min应用范围：2-15ug/kg/min米力农1