HC3i电子病历(EMR)培训专题杭州中道

电子病历（EMR）培训专题中道医疗内部培训资料2011-7杭州中道医疗设备有限公司丑攀目录中道医疗内部培训资料电子病历相关政策与基本概念1电子病历发展历程及应用现状2电子病历的定义及内涵3在医院信息化建设中的重要作用4优秀电子病历的特点以及嘉和电子病历5目录中道医疗内部培训资料电子病历相关政策与基本概念1电子病历相关政策《病历书写基本规范》2010年3月1日《中医、中西医结合病历书写基本规范2002年9月1日《电子病历系统功能规范（试行）》2011年1月1日《电子病历基本架构与数据标准》2010年1月1日《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》2011年3月23日中道医疗内部培训资料基本概念-信息化的概念信息化（informationalization）是指培养、发展以计算机为主的智能化工具为代表的新生产力，并使之造福于社会的历史过程。（智能化工具又称信息化的生产工具。它一般必须具备信息获取、信息传递、信息处理、信息再生、信息利用的功能。）与智能化工具相适应的生产力，称为信息化生产力。智能化生产工具与过去生产力中的生产工具不一样的是，它不是一件孤立分散的东西，而是一个具有庞大规模的、自上而下的、有组织的信息网络体系。这种网络性生产工具将改变人们的生产方式、工作方式、学习方式、交往方式、生活方式、思维方式等，将使人类社会发生极其深刻的变化。中道医疗内部培训资料基本概念-电子病历与健康档案病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。电子病历(ElectronicMedicalRecord，EMR)是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，是记录医疗诊治对象医疗服务活动记录的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，医院内授权用户可对其进行访问。电子健康档案(ElectronicHealthRecord，EHR)，也称为电子健康记录，即电子化的健康档案，是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，各级授权用户均可访问。电子病历是电子健康档案的主要信息来源和重要组成部分。电子健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。中道医疗内部培训资料基本概念-HIS与HRP医院信息系统。医院信息系统(HospitalInformationSystem，HIS)，是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术等现代化手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段产生的数据进行采集、储存、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统，也就是所谓的广义HIS。医院管理信息系统。医院管理信息系统(HospitalManagementInformationSystem，HMIS)，是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术等现代化手段，对医院以收费为中心的经济管理系统，为医院业务提供全面的支撑及各种服务的信息系统。也就是传统所谓的狭义的HIS。医院运营管理信息系统，又称为医院资源管理系统(HospitalResourcePlanningSystem，HRP)，是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术等现代化手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理,从而为医院管理提供全面的分析及各种服务的信息系统。中道医疗内部培训资料基本概念-临床信息系统及相关子系统临床信息系统。临床信息系统(ClinicalInformationSystem,CIS)是医院信息系统的组成部分，其对在医疗活动各阶段产生的数据进行采集、储存、处理、提取、传输、汇总并加工生成各种信息，支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。影像归档和通信系统。影像归档和通信系统（PictureArchivingandCommunicationSystems，PACS）是应用在医院影像科室的系统，主要的任务就是把日常产生的各种医学影像通过各种接口以数字化的方式海量保存起来，当需要的时候在一定的授权下能够很快的调回使用，同时增加一些辅助诊断管理功能。放射信息管理系统。放射信息管理系统(Radioiogyinformationsystem，RIS),是优化医院放射科工作流程管理的软件系统,一个典型的流程包括登记预约、就诊、产生影像、出片、报告、审核、发片等环节。RIS系统内含PACS系统，配合医学分类和检索、放射物资管理、影像设备管理和科室信息报表等外围模块，实现了患者在整个流程中的质量控制和实地跟踪，差错统计，为医患纠纷的举证倒置提供依据，从而使得放射科室的管理进入到清晰的数字化管理阶段。

实验室信息系统。实验室信息系统（LaboratoryInformationManagementSystem，LIS）是专为医院检验科设计的一套实验室信息管理系统，能将实验仪器与计算机组成网络，使病人样品登录、实验数据存取、报告审核、打印分发，实验数据统计分析等繁杂的操作过程实现了智能化、自动化和规范化管理。中道医疗内部培训资料基本概念-结构化电子病历结构化电子病历是指从医学信息学的角度将一自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）结构的方式保存到数据库中。由于医学信息学上关心的医学术语都是以关系型（面向对象）结构的方式保存在数据库中，在医学数据的处理过程中，可以采用关系型的计算方法将医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（ClinicalPathway）打下一个非常好的数据基础。由于结构化电子病历是以关系型结构保存到数据库中，其元数据包含各种数据类型，如表示时间的datetime类型，表示长度、体积的float类型，甚至还可以是自定义的数据类型。这样在后期的数据挖掘分析模型中，不仅会有医学术语（Measures）,如发病周期、肿瘤大小等，还包括度量这些医学术语的指标值，如时间，大小、尺寸等，这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体（CUBE），从而为临床数据分析和挖掘使用。中道医疗内部培训资料基本概念-临床路径

临床路径（Clinicalpathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。卫生部2010版临床路径含121个病种，嘉和电子病历临床路径含125个。中道医疗内部培训资料目录中道医疗内部培训资料电子病历发展历程及应用现状2电子病历的发展历程电子病历最早的应用可追溯到20世纪70年代，荷兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历。自80年代末，电子病历进入了综合性医疗中心和专科医院，对电子病历的认识和研发也越来越深入，XML、SGML、数据仓储等新技术使电子病历不断取得革命性的进展。

电子病历是临床信息系统的核心，也将是整个医院信息管理的主要内容。电子病历是医学信息学中最难以实现、最富于挑战性课题之一，也是进展最快的课题之一。中道医疗内部培训资料美国电子病历的发展1992年IOM(InstituteofMedicine

)发布电子病历调查、1997年再次调查修订1999年，IOM发布一份关于医疗差错的报告每年有44000~98000人死于医疗差错，超出乳腺癌、AIDS和交通事故，位于死亡原因的第8位。布什政府2004年1月国情咨文通过电子健康记录，我们可以避免致命的医疗差错，降低医疗成本，提高医疗服务质量电子病历发展的动因全国的医疗费用已经超过了1.6万亿美元，每年有高达3000亿美元的医疗费用没有起到改善病人治疗结果的作用我们的医生和护士被迫用19世纪的工具去掌握21世纪的医学技术和复杂的医学信息病人重要的医学信息散落在许多不同医疗记录中，并且由许多不同的医疗和卫生机构所保存手写的医嘱和处方极容易被误解或没有被正确执行医生总是得不到最好的信息为收治的病人选择治疗方案中道医疗内部培训资料美国电子病历的发展对策在互联网上传输X光片电子化检验结果电子处方在医疗信息技术示范性项目上的经费加倍至10亿美元中道医疗内部培训资料美国电子病历应用现状临床数据仓库CDR、受控医学词汇CMV、

初步的冲突检测CDSS,文档扫描阶段2护理记录、电子给药记录、合理用药检测、科室级PACS阶段3医生医嘱录入、基于循证医学的辅助决策阶段4闭环式用药过程阶段5医生医疗文书录入（结构化模板）、

全功能辅助临床决策、完整PACS阶段6全电子化病历、与外部医疗机构共享EHR、数据仓库阶段70.3%0.5%2.5%2.5%35.7%31.4%11.5%阶段1三大辅助科室：检验、放射、药房2008年阶段0三大辅助科室未应用15.6%引自HimssAnalytics对美国5166所医院统计中道医疗内部培训资料其他国家发展状况英国1998年NHS提出8年规划，建全国病人信息共享网2004年签订10年价值55亿英镑采购合同日本医嘱系统已经普及，应用情况与国内类似JAMI与JAHIS联合开发电子病历安全与交换标准政府的目标是2006年60%的400张以上床的医院实现电子病历中道医疗内部培训资料国内发展状况医嘱系统得到广泛应用医生工作站在大部分医院应用新一代的病历编辑软件逐步由管理信息系统向临床信息系统发展检验系统、PACS、超声、内镜、病理、麻醉、监护中道医疗内部培训资料目录中道医疗内部培训资料电子病历的定义及内涵3对电子病历的不同理解对电子病历的理解医生用计算机书写病历，狭义的病历内容病历全部内容的电子化，广义的病历内容以患者为中心的临床信息集成手段病历扫描后以数字化方式保存，电子化存储方式称谓电子病案：“病案”内容的电子化电子病历：医疗过程的电子化以及以人为中心集成电子健康档案：个人或家庭的基本健康及疾病情况国外对电子病历的称谓EMR，ElectronicMedicalRecord，电子病案EPR，ElectronicPatientRecord，电子病历CPR，ComputerizedPatientRecord，计算机化病历EHR，ElectronicHealthRecord，电子健康档案中道医疗内部培训资料对电子病历的不同理解病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。—引自卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息，并可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所有的诊疗、法律和管理需求。

——引自美国医药研究所（IOM）的定义电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，是记录医疗诊治对象医疗服务活动记录的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，医院内授权用户可对其进行访问。

——引自卫生部《电子病历系统功能规范（试行）》

中道医疗内部培训资料电子病历的基本内容根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要门（急）诊诊疗记录住院诊疗记录健康体检记录转诊（院）记录法定医学证明及报告医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。中道医疗内部培训资料电子病历的内涵电子病历特征全集成全过程全周期智能化多视图医疗护理化验各类检查手术麻醉医嘱下达护士处理药房调剂床旁执行门诊住院查体历史记录合理用药临床路径临床指南临床决策WEB浏览图形化中道医疗内部培训资料电子病历的内涵电子病历是医院临床诊疗工作的全面信息化电子病历是实现临床信息汇聚和二次应用的技术手段电子病历是一个目标电子病历更是一个发展过程中道医疗内部培训资料目录中道医疗内部培训资料在医院信息化建设中的重要作用4医院信息化与电子病历医院信息化作为卫生信息化重要组成部分。在新医改形势下，要求从“以管理为中心”转变到“以病人为中心、以业务人员为主体，全面提升医疗决策、医院管理和诊疗水平”上来。医院信息化要求以电子病历为核心，围绕与电子病历相关的医疗业务和管理业务，促进信息资源在临床医疗和运营管理中的高效利用。为实现医院内不同业务系统之间实现统一集成、资源整合和高效运转，以及在区域范围支持实现以患者为中心的跨机构医疗信息共享和业务协同服务，要求建立以患者电子病历的信息采集、存储和集中管理为基础，连接临床信息系统和管理信息系统的医院信息平台。中道医疗内部培训资料发展电子病历的意义12345中道医疗内部培训资料电子病历相比纸质病历的优势应用的过程化信息的集成化展现的多样化功能的智能化共享的网络化统计的结构化存储的电子化中道医疗内部培训资料电子病历的医疗质控应用中道医疗内部培训资料医师自评科控（科室主任-----科室质控医生）院控（质控科------医务处）核心管理质控、上报管理病案专家质控规则机制流程患者病案终末质控（病历内涵质控）电子病历的医疗科研应用中道医疗内部培训资料数据聚合数据提取数据整理Internet远程CRF协同平台科研项目管理工具数据清洗规则发布多中心科研协作机构返回确认单病种最小数据集数据对照字典CRF设计/发布工具数据合法性规则电子CRF数据集CRFACRFBCRFCCRFD目录中道医疗内部培训资料优秀电子病历的特点以及嘉和电子病历5优秀电子病历应具备的特征面向医护工作者：易于使用、降低差错面向管理者：完善的管理功能（病历质控、院感控制等等）面向科学研究：高效率的科研平台面向协作：完整的、标准化的信息交换能力中道医疗内部培训资料优秀电子病历的构建建立患者唯一标识医生工作站各类临床信息系统系统及患者信息集成数据管理信息安全中道医疗内部培训资料建立患者唯一标识没有患者标识就没有电子病历唯一标识一个患者关联、组织患者医疗信息的“纽带”连接、优化工作流程的手段分配环节患者首次就诊时由病案科建立质量控制患者标识终生不变患者信息的准确性和完整性患者与标识的唯一性自动查重机制合并手段中道医疗内部培训资料医生工作站在电子病历中的主体地位中道医疗内部培训资料病理超声放射检验医生工作站手术室药房护士工作站心电嘉和电子病历-用户名单电子病历2.0版部分用户：广州军区广州总医院北京军区251医院第三军医大学大坪医院解放军97医院沈阳军区总医院北京军区306医院昆明军区总医院沈阳军区210医院海南海军425医院广西南宁303医院安徽省立儿童医院江西省儿童医院南京军区南京总医院武警广东总队医院广西视光中心焦作市五官医院广州军区武汉总医院安徽蚌埠123医院蒙阴县人民医院岳阳市第二人民医院解放军第八医院解放军161医院农四师七十二团医院无锡市人民医院厦门市第二医院广东省公安边防总队医院中国人民解放军第五医院中国人民解放军第307医院沈阳北方医院白求恩和平医院连云港市第一人民医院西安航天总医院广东省第二人民医院成都军区324医院镇江江滨医院淮北市人民医院解放军323医院沈阳军区334医院武警武汉总医院广州军区武汉161医院解放军254医院第三军医大学新桥医院江西省妇幼医院广州军区陆军总医院………（300多家旧版客户，以上不分先后顺序）中道医疗内部培训资料嘉和电子病历-用户名单电子病历3.0用户：解放军总医院301医院北京大学第三人民医院山东胜利油田总医院青岛医学院第一附属医院北京天坛医院北京胸科医院镇江市第一人民医院镇江市第四人民医院北京中日友好医院西安交大附属第二医院江苏宜兴人民医院江阴市中医院广东省第二人民医院南方医科大学附属南方医院浙江省台州市立医院浙江省台州恩泽医疗中心