刘谦-电子病历系统建设的新进展

电子病历系统建设的新进展海南省人民医院刘谦主要内容电子病历系统在医院数字化建设中的地位和作用；电子病历系统的基本内涵；电子病历系统的组成部分；电子病历的标准化建设问题；电子病历系统建设的案例介绍；我国电子病历系统建设所面临的问题。一、电子病历系统在数字化医院建设中的地位和作用什么是数字化医院？数字化医院是运用数字化医疗设备、计算机网络平台和各类应用软件，能够系统、及时、准确、便捷地对医疗服务和管理信息进行收集、整理、统计、分析和反馈，实现医院各项业务数字化运作和智能化管理，并与医院外部的信息系统进行数据交互和信息共享的现代化医院。数字化医院涵盖以下几层意思：数字化医院体现了医院信息化发展的阶段性特征；数字化医院综合了各方面对信息技术的需求；数字化医院的发展，不仅依赖信息技术，更取决于医院的科学管理；数字化医院的信息技术架构一定具备开放性；通过对数字化医院概念的阐述，使大家明确：医院推进信息化过程就是实现数字化医院的过程；数字化医院的实质是高度利用计算机、网络通讯等现代化技术实现信息化，是对医院信息数字化和数字信息网络化的具体要求。数字化医院的建设不分医院等级和规模，取决于思想认识和实现方法建设数字化医院就是要充分利用数字化设备、合理运用信息技术，完成异构系统的有机整合、业务流程的合理重组、管理模式的全面优化，实现数据利用最大化、信息共享有序化、管理程序规范化、医疗服务人性化、领导决策科学化的目标。医院信息系统的发展阶段

DevelopmentstepsofHIS管理信息系统临床医疗信息系统DHMISIHMISDCISICISGMISTelemedicine区域医疗信息网络HMIS之后建设CIS，全世界都是如此建设CIS是广大医护人员的迫切要求以病人为中心，提高服务质量需要CIS门诊医生工作站（诊间系统），住院医生工作站（CPOE）临床实验室系统，功能检查报告系统医技科室信息系统（RIS,PIS,UIS...）PACS系统什么是电子病历系统？

电子病历的定义：RichardDick,InstituteofMedicine,USA 是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息,它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历,提供超越纸张病历的服务,满足所有的医疗、法律和管理的需求。（广义）电子病历系统是以病人为中心的信息集成与相关服务，它应该包括病人全部的临床信息（数字、文字、声音、图形、图像）和丰富的医学知识，在满足病人信息安全性的前提下提供不同系统之间的电子病历信息共享服务和互联服务。（狭义）两个结论：电子病历系统是CIS发展到高级阶段的结果，不是一个独立的系统或功能经扫描以图象方式存储的病历不是电子病历，仅仅以计算机书写方式存储的病历也不是电子病历。电子病历系统特点充分使用颜色、图标来区分各种信息，如麻药、病人禁忌、病人年龄范围等，让医生能直观地识别各种医疗信息，以防止发生误操作。①充分考虑画面设计对数据和进步管理更细致。如可以在系统中对点滴输液的开始以及终了等过程信息进行管理。可以有效地保护病人的安全，防止医疗事故的发生。②细致的过程管理具有设定病历的访问权限、记录访问日志，自动退出系统等保密功能，可以有效地保护病人信息，防止相关医疗信息流失、破坏、篡改。③安全性丰富的功能保证医生安心、安全地使用系统让各个医院之间可以共享同一病人的电子病历。①系统间互联引入标准化的电子转诊单，为医院之间的转诊提供支持。在电子转诊单中可以包含检查结果信息和医学影像信息。②电子转诊单在电子签名，时间戳等共通技术标准化之后，可以预期在不同医疗系统之间进行高度互联。③其他医疗系统间的互联强大的系统互联功能为区域卫生信息化提供支持二、电子病历系统的基本内涵电子病历系统临床信息系统（CIS）电子病案系统PACS/RISLISPISUIS……入院记录出院记录手术记录病程记录。。。客观资料主观资料客观资料三、电子病历系统的组成部分医学影像信息系统（PACS）

PACS是基于现代计算机和通讯技术，以数字方式存储和处理图像，替代传统的胶片格式图像，从而以高效率、高性能价格比来检查、存储、查询、提取医学图像信息系统。在诊断、报告、会诊和远程等工作站上观察处理图像；用磁、光介质等长期或短期存储设备存储图像；用局域网和广域网或公用通讯服务进行图像通讯；包括连接到其他医疗设备和科室信息系统的图像设备接口和网关的集成信息系统。图像获取子系统

图像获取子系统是由图像获取设备和图像采集部分组成的。图像获取设备是指如CT、MRI、CR和胶片数字化仪等的获取医学图像的设备。图像获取方法可分为直接获取（CT、MRI、CR等属此类）和胶片数字化（胶片数字化仪属此类）两种方法。图像存储控制子系统

图像存储控制子系统负责接收、存储和管理从图像获取系统获取的图像及从HIS/RIS获得的相关信息。一般存储控制系统采用两种方式存储图像及其相关数据的：(1)短期存储：存储新近获取的病人图像及其相关信息或新近从长期存储读取的医学图像及其相关信息，图像信息及其相关信息在存储设备上一般不超过三天，存取速度快，通常采用硬盘阵列。(2)长期存储：用于检查后需储存并留待长期使用的病人图像及其相关信息，一般比短期存储速度慢，但不会经常存取，一般采用磁盘阵列、光盘库(塔)、磁带库等设备。显示系统

PACS显示系统除了要求能够清晰地显示图像及其相关信息之外，通常还应该具有图像处理(图像增强、边缘提取等)、图像测量(长、宽、面积等)，三维重建、图像加注和产生检查报告等功能。通讯网络

PACS的所有部分都是由通讯网络连接起来的，通讯网络是图像及其相关信息运输的管道。通讯网络按分布地域划分，可有局域网、城域网、广域网。PACS中常用的局域网包括100M以太网、1000M以太网、100MFDDI、155MATM等，广域网有ISDN、ATM、DDN、PSTN等。成像设备(CT/MR/CR)

PACS服务器双机集群数据库和影像系统双屏诊断工作站8套基于Web的临床工作站海南省人民医院PACS系统的建设方案（第一期工程）放射科RIS登记工作站（2套）放射科技师工作站（2套）以全院性应用为基础RIS服务器双机热备份集中存储EMCCX300

4TCTMRICRCISCO6506成像设备(CT/MR/CR)

PACS服务器双机集群数据库和影像系统诊断工作站22套临床工作站PACS系统的建设方案（第二期工程）RIS登记工作站（2套）QA工作站（2套）扩展到广域网上的应用RIS服务器双机热备份集中存储EMCCX300

4TCTMRICRCISCO6506DRDSA数字胃肠CRCT数字胃肠DR诊断工作站8套临床工作站RIS登记工作站QA工作站数字电路（VPN）海口门诊部秀英院本部成像设备(CT/MR/CR)

PACS服务器双机集群数据库和影像系统诊断工作站临床工作站进一步发展的思考（第三期工程）RIS登记工作站（2套）QA工作站（2套）建立区域性医学影像诊断中心RIS服务器双机热备份集中存储EMCCX300

4TCTMRICRCISCO6506DRDSA数字胃肠CRCT数字胃肠DR诊断工作站临床工作站RIS登记工作站QA工作站Internet（VPN）周边一、二级医院大型综合三级医院临床检验信息系统

临床检验数据占了病人常规诊断60%左右的数据量，如何将这些数据从孤立的临床检验网提取到医院综合业务网上供医生所用，是目前迫切需要解决的课题。开发为国内医院度身定制报了符合要求的临床检验管理信息系统，实现了临床检验设备的联网，并在此基础上与全院大网实现了融合，使病人的检验数据直接在网上供医生做诊断所用。临床检验服务器信息中心海南人民医院临床检验信息系统中心交换机检验科全自动检验设备海口门诊临床科室临床科室门诊诊室数字电路FRVPN省委门诊ADSL交换机路由器路由器全自动检验设备全自动检验设备门诊诊室超声影像信息系统（USIS）超声影像信息系统是近年来计算机在医学领域应用的新技术,它采用了动态视频捕获技术、数字图像处理技术和Internet网络技术，将计算机技术与超声影像诊断医学紧密结合在一起，实现将医院的超声影像诊断设备，通过超声动/静态图像采集工作站、网络传输系统和后台存储服务器系统连接起来，构成一个以处理和传输超声医学影像信息为主的动态图文信息管理系统，并实现临床科室基于WEB方式的超声医学影像信息及报告信息的检索系统。超声影像信息系统（USIS）海南省人民医院从2004年开始了超声医学影像信息系统的开发研究工作，先后完成了超声医学图像的获取、显示、存储、管理、输出和网络存储的功能，实现了海口门诊部超声影像图文工作站与秀英院本部超声影像图文服务器的远程连接。目前，秀英的9台超声影像图文工作站和海口门诊的5台超声影像图文工作站、省委门诊的1台超声影像图文工作站已经实现了连网，并且所有的超声影像图文报告可以实时地通过医院的网站向全院所有临床科室发布。超声影像服务器信息中心海南人民医院超声影像信息系统中心交换机超声诊断科超声影像诊断设备海口门诊临床科室临床科室超声影像诊断设备数字电路FRVPN海府路门诊ADSL交换机路由器路由器临床科室门诊诊室门诊诊室超声影像诊断设备磁盘阵列内窥镜影像信息系统（EIS）内窥镜影像信息系统是专门辅助专业内窥镜医生完成诊断治疗工作的信息系统，具有极强的针对性和实用性。内窥镜影像信息系统可以动态观察和采集图像，并根据需要对图像进行各种处理，完成图像的保存、打印和浏览。在实现强大的图片处理功能的同时，系统可以自动生成检查报告，并具备完整的查询和统计功能，为临床科研提供准确、有效的统计数据。内窥镜影像信息系统能够帮助医院使内镜诊断治疗技术具有动态、静态画面采集与存储。内窥镜影像服务器信息中心海南人民医院内窥镜影像信息系统中心交换机内窥镜室内窥镜诊断设备海口门诊临床科室临床科室内窥镜诊断设备数字电路FRVPN海府门诊ADSL交换机路由器路由器临床科室门诊诊室门诊诊室内窥镜诊断设备磁盘阵列病理图文信息系统（PIS）病理图文信息系统是专门针对医院病理科而开发的，具有图像收集、图像处理、电子报告、图像报告打印等多种功能。目前，病理图文信息系统采用最新的图形成像技术，直接读取图像资料，并可对图像数据进行处理、标注特殊部位、文字说明、数字化存储。同时，系统能够自动生成电子报告文档，并与临床信息系统实现数据交换和共享，为医院及各科室形成完善的病理图文数据资料库。

病理图文信息系统（PIS）

病理图文信息管理系统一般可与医用显微系统连接，获取显微镜下的影像，通过显示器显示，可以对细胞数量，细胞面积，等数十种项目进行自动分析，可以辅助医师书写诊断报告，管理病历，支持图像的正像、负像，圆形、矩形采集，功能灵活，操作简单，可大大提高科室的工作效率，并能够创造可观的经济效益。并能及时向临床科室和其他医技科室提供准确的病理诊断信息，为患者的诊断治疗提供帮助。病历影像服务器信息中心海南人民医院病理图文信息系统中心交换机病理科病理诊断设备海口门诊临床科室临床科室病理诊断设备数字电路FRVPN其他门诊ADSL交换机路由器路由器临床科室门诊诊室门诊诊室病理诊断设备磁盘阵列电子病案管理信息系统病案是病人在医院诊断、治疗全过程的原始记录，它包含有首页病程记录、检查与检验结果、医嘱、手术、护理记录等。它服务于临床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等各个领域。随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入，病案资料的应用价值正在提高，应用范围逐渐扩大。患者享有知情权，可以查阅和复制相关病案资料；患者选择多家医院就诊，需要在不同医院间传递病案资料；医院集团化，需要各合作医院间共享病案资料。因此，如何安全、有效地管理这些日益庞大的病案资料并能满足快速查询的需求，建立一套完整的、自动化的、扩展性强的病案数字化管理系统已势在必行。便于病案资料原文原貌的永久保存，查询利用方便快捷。隔离和保护原件，减少重复劳动，提高工作效率和工作质量。由于灰尘、湿度、复印的影响，会对造成自然的损害；在调阅过程中，人为的污损、撕页、篡改等，更会造成病案的严重磨损和丢失；另外，纸质文件的存贮期较短也是纸张病案的一大致命缺陷。日常的整理、保存、查阅工作繁重，效率较低；由于逐年递增的纸张病案占用大量的库房空间，提档与归还的工作量巨大，既耗时又费力。分类管理、资源共享：传统方式无法满足多用户同时共享病案信息资源的需求。辅助临床、医疗、教学、科研、管理等工作；为患者和社会提供方便，为医院间、院内外信息交流打基础。病案数字化管理的优点住院科室医技科室病案室认证备份维护服务器光盘塔Internet远程查询归档及查询电子病案管理信息系统示意图四、电子病历的标准化建设问题电子病历标准研究的意义按照电子病历定义，实现电子病历要解决：医院内部系统之间的信息集成及共享医疗机构之间的信息集成及共享信息集成与共享的需要学习国际标准的需要学习制定标准过程的需要国内缺乏标准、缺乏标准采用、更缺乏标准制定方法电子病历标准体系电子病历标准涵盖信息表示、概念术语、传递、安全保护等方面现有标准的多样性ISO：EHR模型、PKIHL7：RIM、V3.0、CDA、CCOWDICOMASTMLOINCW3C：XMLUN/CEFACT与OASIS：ebXML美国国家EHR行动ONCOfficeoftheNationalCoordinationforHealthInformationTechnologyHITSPAHICCCHITNISTAmericanHealthInformationCommunity–anHSS-chartedcommissionidentifies“break-through”areasachievableinanear-term(2-3yrs)tobenefitstakeholdersHealthcareInformationTechnologyStandardsPanel–ledbyANSI,developssolutionsin“break-through”areasbyharmonizingstandardsCertificationCommissionforHealthcareInformationTechnology–agroupinHIMSS,definescertificaterequirementsandprocessesforEHRapplicationsNationalInstituteofStandardsandTechnologyworkswithONCtospecifysystemstandardsandtestmetricsforNHINinteroperabilityNHINNationalHITnetworkingwillbestartedfromregionalefforts(RHIO).NIHN