F-阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石

阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石

卒中——危害严重的全球性问题LancetNeurol.2009;8(4):345-54.中国是卒中最高发地区死亡率：深红色：151-251/1000003我国卒中流行病学调查Stroke.2006;37:63-68.年龄校正的发病率（/10万人年）我国每年新发脑卒中200万人,卒中死亡人数165万人WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.13576.1150020406080100120140160北京上海长沙以时间计算每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中5卒中带来沉重经济负担医院/家庭护理家庭护理用品/其他医疗耐用品医师/其他保健专家费用治疗药物丧失劳动力/死亡丧失劳动力/发病间接负担直接负担52%28%11%6%5%2%AmericanHeartAssociation.2010HeartandStrokeStatisticalUpdate.Dallas,Texas.GoldsteinLB,etal.Stroke2010;32:280–99.66脑卒中复发风险是一般人群的9倍与一般人群相比，风险升高（%）心肌梗死Z脑卒中2–3倍9倍脑卒中5–7倍3–4倍心肌梗死4倍2–3倍四肢的动脉疾病RossouwJEetal.NEngJMed1990;323:1112–1119

KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339

WilterdinkJL,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863

CriquiMHetal.NEngJMed.1992;326:381–386动脉血栓形成——

缺血性卒中和TIA的主要原因25%30%20%其他血栓

5%静脉血栓20%动脉血栓75%8血小板聚集形成血栓血流中的正常血小板血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活血小板活化是动脉血栓形成的关键9抗凝血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶纤溶抗血小板动脉粥样硬化斑块破裂－－＋血小板黏附激活、聚集抗血小板能有效抑制血小板活化

阿司匹林防治卒中的机理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗剂抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁摄取血小板活化途径与抗血小板药物1956年，克莱文博士拉开了阿司匹林预防卒中的序幕1950年，克莱文博士首次提出阿司匹林可预防心梗1956年，克莱文博士又报道阿司匹林可以预防卒中到目前为止已进行了几百个有关阿司匹林的临床试验，证明克莱文的结论正确劳伦斯·克莱文（LawrenceCraven）博士的两个发现：MississippiValleyMedJ1956;78:213–51977年，AITIA研究首次证实

阿司匹林可预防脑卒中Stroke1977;8;301-3141977年发表于美国《Stroke》的一项研究首次证明阿司匹林可以预防脑卒中安慰剂组TIA比率远远高于阿司匹林组（20vs8）两组患者随机化后6个月的临床结果自此，阿司匹林对卒中二级预防的疗效逐渐被证实……1977年AITIA研究1978年加拿大协作研究1987年ESPS研究1991年荷兰TIA研究1997年欧洲卒中预防研究2（ESPS2）国际卒中研究（IST）中国急性卒中试验（CAST）1980年，美国FDA批准阿司匹林用于TIA或脑卒中的二级预防1997年，IST研究与CAST研究奠定了

阿司匹林在脑卒中急性期的地位Lancet.1997;349;1569-81Lancet.1997;349:1641-49治疗4周死亡率%P=0.04阿司匹林组对照组3.003.253.503.754.003.3%降低14％3.9%CAST研究：阿司匹林降低卒中急性期死亡率14%IST研究：阿司匹林降低卒中早期复发率、死亡/非致死性卒中发生率阿司匹林对照14天缺血性卒中发生率P<0.001降低23％阿司匹林对照14天死亡或非致死性卒中发生率P=0.02降低12％荟萃分析发现：阿司匹林是缺血性卒中急性期最有效的治疗手段危险比（95%可信区间）0.51.02.0治疗前治疗后治疗对照卒中单元948/16821054/1700溶栓1216/22011233/207548小时内抗凝6635/111095454/1073748小时内使用阿司匹林9247/202079497/201900.71（0.65-0.87）0.83（0.73-0.94）0.99（0.94-1.05）0.95（0.91-0.98）BMJ2000:320:692-696阿司匹林是指南唯一推荐用于脑梗死急性期的抗血小板药物对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者，推荐早期服用阿司匹林（初始剂量150-325mg）【推荐等级：ⅠA级】——ESO2008缺血性脑血管病指南

——ACCP8指南建议缺血性卒中发病后48小时内给予阿司匹林（160-325mg负荷剂量）治疗。【I类证据，A级建议】ATC2002荟萃分析——脑卒中患者使用阿司匹林获益明显2002年抗栓试验协作组（ATT）荟萃分析：共纳入287项随机对照临床试验，包括135,000例抗血小板治疗与对照组的比较和77,000例不同抗血小板治疗方案的比较。BMJ2002;324:71-86ATC2009荟萃分析——阿司匹林明显降低缺血性脑卒中发生率Lancet2009;373:1849–602009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析：共入选16个二级预防试验，17000例高危患者。共统计43000人年数、3306个严重的血管事件缺血性脑卒中男性女性总计0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.500.751.01.251.5951234553140176P=0.04事件（发生率/年）阿司匹林组安慰剂组每年事件发生比率阿司匹林：安慰剂阿司匹林组更佳阿司匹林组更差国内外指南一致推荐

阿司匹林用于缺血性卒中二级预防单独应用阿司匹林（50-325mg/d），联合应用阿司匹林与缓释双嘧达莫以及单独应用氯吡格雷都是可以接受的初始治疗方案）（IA）Stroke.2008;39:1647-1652——中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010——ASA/AHA2008抗血小板药物治疗应以单药为主，氯吡格雷、阿司匹林（50-325mg/d），都可以作为首选用药（I级推荐，A级证据）2010年非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA抗血小板治疗推荐一览推荐意见推荐级别;证据水平对于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者,抗血小板治疗降低卒中复发及其他心血管事件的作用优于口服抗凝治疗I类;A级单用阿司匹林(50～325mg)；阿司匹林25mg联用缓释双嘧达莫200mg每日两次；单用氯吡格雷均可作为初始治疗。应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物。I类;A级;I类;B级;IIa类;B级阿司匹林联用氯吡格雷增加出血危险,故不常规推荐用于缺血性卒中或TIA患者III类;A级对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷IIa类;C级正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外获益。对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或联用药物研究证实有效。IIb类;C级阿司匹林——

2010AHA/ASA脑卒中一级预防指南的推荐对于服用阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（10年心血管风险6%-10%），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（I，A）对于服用阿司匹林获益高于风险的高危女性患者，使用阿司匹林（81mg每天或100mg隔日一次）可有效预防首次卒中发生（IIa，B）对于具有高危CVD风险的糖尿病患者，使用阿司匹林可获益（IIb,B）推荐阿司匹林用于低危及部分中危房颤患者抗血小板治疗（I，A）推荐无阿司匹林禁忌的颈动脉内膜剥脱术患者使用阿司匹林联合治疗（I，C）StrokepublishedonlineDec2,2010吹尽黄沙始见金：

阿司匹林是预防卒中循证最为坚实IST研究（共19435例患者）CAST研究（共21106例患者）其他荟萃分析ATC2002荟萃分析（共135000例患者）ATC2009荟萃分析（共17000例患者）WHS研究（共39876例患者）NHS研究（共79439例患者）其他荟萃分析一级预防二级