中枢神经系统淋巴瘤的诊断和治疗

中枢神经系统淋巴瘤的诊断和治疗定义原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）指由淋巴细胞起源的，无中枢神经系统以外病变的中枢神经系统淋巴瘤。发生于中枢神经系统的淋巴瘤绝大多数都是非霍奇金淋巴瘤。PCNSL发病机制尚不清楚，CNS无淋巴循环和淋巴组织聚集，起源有以下观点：1、在某些致病因素（如病毒）所致的感染和炎症过程中，非肿瘤的，反应性淋巴细胞聚集于中枢神经，以后这些炎性细胞在中枢神经系统内转变成肿瘤细胞。2、淋巴结或结外的B淋巴细胞被激活增生，继而转变成肿瘤细胞。这些细胞随血流迁移，因其细胞表面携带有中枢神经系统特异性吸附标记物，故仅聚集于中枢神经系统。以后这些肿瘤细胞在中枢神经系统内的某个部位增生，形成肿瘤。3、位于脉络丛基底和蛛网膜下腔的淋巴细胞被激活，引起增殖，最后变成肿瘤，然后这些细胞沿着血管周围间隙（Virchow-Robin）进入脑实质，最后到达肿瘤生长的部位。免疫功能正常和免疫功能缺陷患者（AIDS）均可出现。

PCNSL最常见于①器官移植后应用免疫抑制剂者②AIDS病人③遗传性免疫缺陷及其他获得性免疫缺陷者流行病学近年来发生率逐渐升高我国年发病率4.8/百万，占原发脑肿瘤2%左右男性略高于女性，年龄多在60岁以上正常人群45-70岁（平均55岁），免疫功能缺陷人群发病较年轻，如AIDS为平均31岁。在HIV阳性人群中，NHL处于常见恶性肿瘤的第二位，而PCNSL占20%病理

最常见的是中线部位结节样病灶，24%的病例为弥散性脑膜及脑室周围受累；最容易损害部位为脑白质及其附近，其次为基底节深部中央灰质或下丘脑、后颅窝及脊髓，葡萄膜或玻璃体也可受累。病理

大脑白质以额叶最常受累，然后依次是颞叶、顶叶和枕叶。罕见颅骨发生的PCNSL侵及硬脑膜和头皮。

病理光镜下，可见密集的淋巴样肿瘤细胞弥漫分布，瘤细胞大小较一致，胞质少，核大，染色质呈颗粒状，瘤细胞围绕血管呈袖套样浸润，是诊断本病有价值的形态学特征。病理

电镜下见淋巴细胞胞质少，细胞核大，常染色质丰富，细胞器缺乏，核糖体丰富。该病在病理上通常属中度恶性非霍奇金淋巴瘤，大部分为弥漫大B细胞型，而来源T细胞的很少，约占2%。免疫组化染色可显示CD20（白细胞表面分化抗原簇）阳性，LCA（白细胞共同抗原）阳性。临床表现起病急病程短病情进展迅速表现多样，但无特异性，主要为局限性神经系统异常。15%的病人主诉在神经系统症状出现前数周内有上呼吸道和胃肠道症状临床表现颅内NHL病灶占位引起的局灶性神经系统症状：偏瘫行走不稳视物模糊神经精神症状：情感障碍记忆力下降意识障碍性格改变颅内压增高引起：头痛恶心呕吐癫痫发作眼症状临床表现脊髓NHL首发脊髓和神经根受压症状沿神经走向呈放射性疼痛最多见胸背痛或腰背痛下肢无力截瘫浅表感觉迟钝括约肌功能受影响排尿困难尿失禁实验室检查脑脊液检查基因检查影像学检查脑脊液检查常规白细胞>7x106/L生化蛋白升高糖降低LDH和β2-MG升高免疫组化发现B细胞的单克隆形式分布流式细胞学检查大部分表达B细胞

相关抗原CD19

CD20CD79a基因检查免疫球蛋白重链IgH基因重排及TCR基因重排EBV基因表达影像学检查MRI典型表现为大脑深部多发性占位性病变在T1加权像呈现边缘模糊的低信号，在T2加权像中呈边界清晰的高信号，有显著异常对比增强CT沿脑室周围分布的等密度或稍高密度的环状增强影像一般呈多灶性病变，边界清楚，周围有轻、中度水肿诊断1，临床表现及体格检查浅表淋巴结不肿大2，骨髓穿刺无骨髓的侵犯3，影像学检查发现中枢占位性病变。胸片B超Ct核磁等排除纵膈腹部等部位的淋巴结肿大4，脑脊液检查5，基因检查6，病理学检查以弥漫大B细胞淋巴瘤多见7，建议眼科检查主要裂隙灯检查排出眼底受侵

鉴别诊断1、胶质瘤多数呈浸润性生长，分化好的胶质瘤常有钙化，但淋巴瘤无钙化。胶质瘤增强扫描强化不如淋巴瘤明显，恶性胶质瘤CT平扫常为低密度灶，而淋巴瘤则为略高密度灶或等密度灶。鉴别诊断2、颅内转移瘤一般有中枢系统以外的肿瘤病史，常为多发病灶，病灶多位于灰白质交界处，但周围脑水肿比淋巴瘤明显；多有原发部位肿瘤的临床表现，结合相应标记物可鉴别。鉴别诊断3、多发性硬化影像学表现脑白质多发病灶，用激素治疗后症状体征可缓解，淋巴瘤不仅在白质也见于灰质，且病灶大，占位效应明显。PCNSL经激素治疗后可以缓解和消退。数周或数月后复发，常易误诊为多发性硬化。原发中枢淋巴瘤治疗手段

手术放疗化疗自体造血干细胞移植免疫治疗PCNSL手术治疗手术仅起诊断作用，而无治疗作用。单纯手术生存期:与无治疗患者相同，OS3-5月手术切除范围:不影响预后，扩大切除范围不能延长生存期，加重