急性肝衰竭人工肝支持个案护理

急性肝衰竭人工肝支持个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，个体户，因“乏力、尿黄3天，意识模糊1天”于202X年X月X日急诊入院。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10年，未规律抗病毒治疗，否认高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病，无药物过敏史，无烟酒嗜好。（二）现病史与病情进展患者3天前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴尿色加深（呈浓茶色），未予重视；2天前出现食欲减退，进食后腹胀，偶有恶心，无呕吐；1天前家属发现患者言语含糊，反应迟钝，呼之能应但回答不切题，遂送至我院急诊。急诊查肝功能示“ALT850U/L，AST920U/L，总胆红素380μmol/L，直接胆红素250μmol/L，白蛋白25g/L”，凝血功能示“PT35秒，INR3.2，APTT65秒”，血氨120μmol/L，以“急性肝衰竭（乙肝肝硬化基础）、肝性脑病（Ⅱ期）”收入肝病科ICU。入院时患者呈嗜睡状态，呼之能睁眼，简单指令可配合（如抬手、张口），但回答混乱。查体：T38.2℃，P110次/分，R22次/分，BP95/60mmHg；皮肤巩膜重度黄染，可见肝掌及胸前蜘蛛痣（3枚，直径约0.5-1cm）；腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱（2次/分）；双下肢轻度凹陷性水肿。（三）辅助检查结果血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白105g/L，血小板计数65×10⁹/L；生化指标：胆碱酯酶1800U/L，血肌酐110μmol/L，血尿素氮8.5mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠128mmol/L，血糖5.8mmol/L；病原学检查：乙肝病毒DNA定量1.2×10⁶IU/mL，甲肝、丙肝、丁肝、戊肝抗体均阴性；影像学检查：腹部B超示“肝硬化改变，肝右叶萎缩（最大径约8cm），肝内回声不均匀，腹腔积液（中量，最深约6cm），胆囊壁水肿，脾大（厚约4.5cm）”；胸部CT示“双肺下叶少量渗出影，无明显胸腔积液”；其他：动脉血气分析示“pH7.35，PaO₂90mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-2mmol/L”；尿常规示“尿胆红素（+++），尿胆原（++）”。（四）治疗方案入院后给予“抗病毒（恩替卡韦0.5mgqd）+人工肝支持（血浆置换，每周2次）+保肝（还原型谷胱甘肽1.2givgttqd、多烯磷脂酰胆碱465mgivgttqd）+降氨（乳果糖30mlpotid、门冬氨酸鸟氨酸20givgttqd）+纠正凝血（新鲜冰冻血浆400mlivgttqd）+补钾补钠（10%氯化钾15mlivgttqd、3%氯化钠500mlivgttqd）+抗感染（头孢哌酮舒巴坦3.0givgttq8h）”治疗，同时给予肠内营养支持及对症护理。二、护理问题与诊断（一）肝功能衰竭：与乙肝肝硬化基础上肝细胞急性大量坏死有关依据：患者ALT、AST显著升高（分别为850U/L、920U/L），总胆红素380μmol/L，白蛋白25g/L，胆碱酯酶1800U/L，符合急性肝衰竭肝功能指标异常表现；同时伴皮肤巩膜黄染、腹腔积液、肝性脑病等肝功能失代偿症状。（二）有出血的风险：与凝血功能障碍（PT延长、INR升高、血小板减少）有关依据：患者PT35秒（正常参考值11-13秒），INR3.2（正常参考值0.8-1.2），血小板计数65×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；查体可见牙龈轻微渗血，且存在腹腔积液、中心静脉置管等潜在出血诱因。（三）有感染的风险：与机体免疫力下降、腹腔积液、侵入性操作有关依据：患者体温38.2℃，白细胞计数及中性粒细胞比例升高（分别为12.5×10⁹/L、85%）；存在中量腹腔积液（易继发自发性腹膜炎），需行中心静脉置管、人工肝治疗等侵入性操作，且肝功能衰竭导致机体免疫功能低下。（四）意识障碍（嗜睡）：与血氨升高导致肝性脑病（Ⅱ期）有关依据：患者血氨120μmol/L（正常参考值18-72μmol/L），表现为嗜睡、言语含糊、反应迟钝，格拉斯哥昏迷评分（GCS）11分（睁眼3分，语言3分，运动5分），符合肝性脑病Ⅱ期临床表现。（五）营养失调：低于机体需要量，与肝功能受损致蛋白合成减少、消化吸收障碍有关依据：患者白蛋白25g/L（正常参考值35-50g/L），存在乏力、食欲减退、腹胀等症状；每日进食量不足500kcal，且肝功能衰竭导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，无法满足机体能量需求。（六）体液失衡（低钾血症、低钠血症、腹腔积液）：与肝功能衰竭致水钠潴留、电解质紊乱有关依据：患者血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠128mmol/L（正常参考值135-145mmol/L）；腹部B超示中量腹腔积液，腹围95cm（入院时测量），双下肢轻度水肿。（七）焦虑：与病情危重、对人工肝治疗认知不足、担心预后有关依据：患者清醒时表现为烦躁、反复询问“我的病能不能治好”；家属诉患者入院前情绪低落，夜间难以入睡；护理评估时患者焦虑评分（SAS）65分（中度焦虑）。三、护理计划与目标（一）总体目标通过规范护理干预，控制患者急性肝衰竭进展，减少人工肝治疗并发症，改善肝功能及营养状态，预防出血、感染等严重并发症，促进患者意识恢复，缓解焦虑情绪，为后续治疗（如肝移植评估）或肝功能恢复奠定基础。（二）分阶段目标短期目标（入院1周内）（1）病情控制：体温恢复至37.5℃以下，白细胞及中性粒细胞比例降至正常范围；意识转清（GCS评分≥14分），血氨降至72μmol/L以下；（2）指标改善：PT缩短至25秒以内，INR降至2.0以下，血小板计数维持在50×10⁹/L以上；血钾恢复至3.5-5.0mmol/L，血钠恢复至130-140mmol/L；腹围较入院时减少3-5cm；（3）安全保障：无皮肤黏膜出血、消化道出血、颅内出血等出血事件；无导管相关感染、自发性腹膜炎等感染并发症；人工肝治疗顺利完成，无管路堵塞、过敏、低血压等不良反应；（4）心理与营养：患者焦虑评分（SAS）降至50分以下；每日能量摄入达到1500kcal以上，白蛋白水平较入院时提升1-2g/L。长期目标（入院2-4周）（1）肝功能恢复：ALT、AST降至正常上限3倍以内（ALT＜120U/L，AST＜100U/L），总胆红素降至100μmol/L以下，白蛋白提升至30g/L以上，胆碱酯酶＞3000U/L；（2）并发症预防：无新发出血、感染，腹腔积液基本消失（腹围＜85cm），电解质维持在正常范围；（3）治疗配合：完成4-6次人工肝治疗，患者及家属掌握人工肝治疗相关注意事项；（4）康复准备：患者可自主进食，每日能量摄入达到2000kcal以上；情绪稳定，能配合出院后的复查与康复计划。四、护理过程与干预措施（一）病情监测护理生命体征监测：采用多功能监护仪持续监测心率、血压、血氧饱和度，每4小时测量体温1次并记录。入院第2天患者体温升至38.8℃，遵医嘱给予物理降温（冰袋置于额头、腹股沟处），30分钟后复测体温38.2℃；2小时后体温降至37.4℃，后续持续监测体温维持在36.8-37.3℃。发现血压低于90/60mmHg时，立即通知医生，同时加快补液速度，避免低血压诱发器官灌注不足。意识状态监测：每2小时采用GCS评分评估意识状态，记录患者对呼唤、疼痛刺激的反应及肢体活动情况。入院第1天患者GCS评分为11分（嗜睡），遵医嘱鼻饲乳果糖后，第2天意识转清（GCS评分14分），可准确回答问题；后续每日评估2次，未再出现意识模糊。实验室指标监测：每日晨空腹采集静脉血复查肝功能、凝血功能、血氨、电解质、血常规，记录指标变化趋势。入院第3天血氨降至85μmol/L，第5天降至68μmol/L；PT从35秒缩短至23秒，INR从3.2降至1.8；血钾升至3.6mmol/L，血钠升至132mmol/L；白细胞计数降至9.2×10⁹/L，中性粒细胞比例降至72%，提示治疗与护理干预有效。腹部与水肿监测：每日同一时间（晨起空腹）、同一部位（脐周水平绕腹1周）测量腹围，每周测量体重2次；观察双下肢水肿程度（用“-”“+”“++”“+++”记录）。入院时腹围95cm，双下肢水肿“+”；入院第5天腹围91cm，水肿减轻至“±”；第10天腹围88cm，水肿消失，均及时记录并反馈医生，为调整利尿剂用量提供依据。（二）人工肝支持治疗专项护理治疗前准备（1）患者准备：治疗前6小时禁食禁水，避免治疗中呕吐、误吸；向患者及家属讲解血浆置换的目的（清除体内毒素、补充凝血因子）、过程（约2-3小时）及可能出现的反应（如寒战、低血压），签署知情同意书；评估右侧颈内静脉穿刺部位皮肤（无红肿、破损），协助患者取平卧位，头偏向左侧，暴露穿刺部位。（2）用物与环境准备：检查人工肝治疗机（型号：PlasautoiQ21）、血浆分离器（型号：EC-4A）、管路的包装完整性及有效期，确保设备处于备用状态；准备新鲜冰冻血浆（400-600ml，与患者血型一致）、生理盐水（500ml×2）、枸橼酸钠抗凝剂（250ml）及抢救药品（肾上腺素、地塞米松、多巴胺）；治疗室用紫外线消毒30分钟，室温控制在22-24℃，湿度50-60%，摆放好监护仪、吸引器。治疗中配合（1）血管通路护理：协助医生进行右侧颈内静脉置管，置管后用生理盐水冲管，确认导管通畅（无回血阻力）；通过X线胸片确认导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处，避免导管异位；固定导管（用3M透明敷料），做好标识（置管日期、时间、操作者）。（2）治疗参数监测：连接管路后，协助医生设定治疗参数（初始血流速度50ml/min，逐渐增至100-150ml/min，置换量3000ml）；每15分钟记录1次血流速度、跨膜压、动脉压、静脉压，观察血浆分离器有无凝血迹象（如滤出液颜色变深、流速减慢）；发现跨膜压升高（＞300mmHg）时，立即通知医生，用生理盐水冲洗管路，避免管路堵塞。（3）不良反应预防：密切观察患者有无寒战、发热（过敏反应），若出现寒战，遵医嘱静脉推注地塞米松5mg，同时用温水袋保暖；监测血压变化，若收缩压＜90mmHg，立即减慢血流速度（降至50ml/min），快速输注生理盐水100-200ml，必要时遵医嘱使用多巴胺升压；治疗过程中患者出现轻微恶心，给予头偏向一侧、吸氧（2L/min）后缓解，未影响治疗。治疗后护理（1）穿刺点护理：治疗结束后拔除颈内静脉导管，用无菌纱布按压穿刺点15-20分钟（力度以不出血且能触及动脉搏动为宜），确认无渗血后，用无菌透明敷料覆盖，标记按压时间；24小时内每4小时观察穿刺点有无渗血、红肿，发现敷料有少量渗血时，及时更换敷料并重新按压5分钟，后续未再出血。（2）并发症观察：治疗后6小时内每小时测量生命体征，观察患者有无头晕、心慌（低血压）、皮肤瘙痒（过敏）等症状；复查凝血功能（PT、INR）及血常规，评估有无出血风险；第1次治疗后患者出现轻微皮肤瘙痒，遵医嘱外用炉甘石洗剂，2天后症状缓解，无其他并发症。（三）出血风险防控护理凝血功能改善干预：遵医嘱每日输注新鲜冰冻血浆400ml，输注前将血浆置于37℃水浴箱复温，输注速度控制在2-3ml/min，避免快速输注引起循环负荷过重；当血小板计数＜50×10⁹/L时，输注血小板悬液1单位，输注后30分钟复查血小板计数，确保血小板维持在安全范围（＞50×10⁹/L）。出血征象观察：每日观察皮肤黏膜（有无瘀斑、瘀点）、牙龈（有无渗血）、鼻腔（有无鼻出血）；观察呕吐物颜色（有无咖啡样物）、大便颜色（有无黑便）、尿液颜色（有无血尿）；留置胃管者，每日观察胃液颜色（正常为无色或淡黄色，若呈咖啡色提示消化道出血）。入院第4天患者牙龈轻微渗血，遵医嘱用复方氯己定含漱液漱口（每日3次），2天后渗血停止。安全防护措施：指导患者避免剧烈活动，卧床休息时动作缓慢（如起床时先坐起30秒，再站立）；避免用力咳嗽、打喷嚏，防止腹压升高诱发出血；使用软毛牙刷刷牙，避免牙龈损伤；禁止使用尖锐物品（如剃须刀），防止皮肤划伤；中心静脉置管护理时，严格无菌操作，避免反复穿刺，减少出血风险。（四）感染防控护理体温与感染征象监测：每4小时测量体温，若体温＞38.5℃，及时采集血培养（双侧双瓶），同时遵医嘱使用抗生素（头孢哌酮舒巴坦）；观察患者有无腹痛、腹胀（自发性腹膜炎表现），若出现腹痛，配合医生进行腹腔穿刺，抽取腹水送检（常规、生化、培养）；入院第2天患者腹水培养示“无细菌生长”，排除自发性腹膜炎。侵入性操作护理：中心静脉置管每日更换1次透明敷料，更换前用碘伏消毒穿刺点（直径＞10cm），消毒后待干再贴敷料，避免细菌滋生；每次使用导管前后，用生理盐水冲管、肝素盐水封管（浓度：10U/ml），防止导管内血栓形成；人工肝治疗管路使用后，按医疗废物规范处理，避免交叉感染。基础护理强化：每日为患者进行口腔护理2次（用生理盐水擦拭口腔黏膜、牙龈），预防口腔感染；每2小时协助患者翻身1次，翻身时按摩受压部位（如肩胛部、骶尾部），保持皮肤清洁干燥，预防压疮；患者出汗较多时，及时更换衣物、床单，避免汗液刺激皮肤；病室每日通风2次（每次30分钟），地面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每周进行1次空气培养（菌落数＜500cfu/m³），确保环境清洁。（五）肝性脑病护理降氨治疗护理：遵医嘱鼻饲乳果糖（30mltid），鼻饲前确认胃管在胃内（抽取胃液），避免误吸；乳果糖需稀释（1:1比例用温开水稀释），防止浓度过高刺激胃黏膜；观察患者排便情况（每日1-2次软便为宜），若未排便，遵医嘱用生理盐水500ml灌肠（温度38-40℃），促进氨的排出；静脉滴注门冬氨酸鸟氨酸时，控制滴速（20滴/分），避免滴速过快引起恶心、呕吐。饮食与诱因控制：严格限制蛋白质摄入（初始每日0.5g/kg，即22.5g/d），避免食用鸡蛋、牛奶、肉类等高蛋白食物，以碳水化合物（如米汤、藕粉）为主，保证每日能量摄入；意识转清后，逐渐增加蛋白质摄入量（每周增加0.2g/kg），避免突然增加导致血氨升高；监测电解质（每日1次），及时纠正低钾血症（血钾＜3.5mmol/L时补钾）、低钠血症（血钠＜130mmol/L时补钠），防止电解质紊乱诱发肝性脑病。安全防护：患者意识模糊时，床旁加床档（拉起床档两侧），防止坠床；专人陪护，避免患者自行拔除胃管、输液管；将危险物品（如剪刀、玻璃杯）远离患者，防止意外伤害；意识转清后，向患者讲解肝性脑病的诱发因素（如便秘、感染），指导患者主动配合预防。（六）营养支持护理肠内营养护理：患者意识转清后，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞代，低脂、低蛋白、高碳水化合物），初始剂量500ml/d（分2次鼻饲，每次250ml），温度控制在38-40℃，避免过冷过热刺激胃肠道；鼻饲后用生理盐水20ml冲管，防止胃管堵塞；观察患者有无腹胀、腹泻（肠内营养常见反应），若出现腹胀，减慢鼻饲速度（从50ml/h降至30ml/h），同时顺时针按摩腹部，促进胃肠蠕动；1周后患者无不适，将肠内营养剂量增至1500ml/d，满足每日能量需求（约1800kcal）。肠外营养补充：当肠内营养无法满足能量需求（＜1000kcal/d）时，遵医嘱给予肠外营养支持（复方氨基酸注射液250ml+脂肪乳注射液250ml+葡萄糖注射液500ml，每日1次）；输注时采用静脉留置针（选择粗直血管，如肘正中静脉），避免同一部位反复穿刺；控制输注速度（用输液泵调节，总液体量8小时输完），防止短时间内输入过多液体引起腹水加重；定期复查肝功能、血脂，避免脂肪乳过量导致肝功能恶化。饮食过渡指导：患者可自主进食后，先给予流质饮食（如米汤、稀粥），逐渐过渡至半流质饮食（如软面条、蒸蛋羹）；指导患者少食多餐（每日5-6次），避免暴饮暴食；选择低脂、易消化食物，避免辛辣、油腻、粗糙食物（如油炸食品、坚果），防止刺激胃肠道；每周复查白蛋白，根据指标调整饮食中蛋白质含量（如白蛋白＞30g/L时，可增加鸡蛋、鱼肉等优质蛋白摄入）。（七）心理护理与健康宣教焦虑情绪干预：每日与患者沟通2次（每次15-20分钟），用通俗语言解释病情进展（如“肝功能指标在好转，意识也比之前清楚了”），避免使用“病危”“严重”等刺激性词汇；向患者介绍同病房成功案例（如“之前有位类似患者，经过3次人工肝治疗后肝功能恢复良好”），增强治疗信心；鼓励家属参与护理（如协助患者进食、翻身），给予患者情感支持，缓解孤独感；患者焦虑评分从入院时65分降至第10天45分，情绪逐渐稳定。健康宣教实施：制定《急性肝衰竭患者护理手册》，内容包括乙肝抗病毒治疗的重要性（“恩替卡韦需长期服用，不能自行停药”）、人工肝治疗后注意事项（“穿刺点24小时内不能沾水”）、出院后复查时间（“每周复查肝功能，每月复查乙肝病毒DNA”）；采用“一对一”宣教方式，对患者及家属进行讲解，同时通过提问（如“出院后出现什么情况需要及时来医院？”）强化记忆；出院前评估宣教效果，确保患者及家属掌握饮食、用药、复查等要点。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者共住院28天，完成6次人工肝支持治疗，出院时复查指标：ALT110U/L，AST95U/L，总胆红素85μmol/L，白蛋白32g/L，PT18秒，INR1.5，血氨62μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L；意识清楚，无出血、感染等并发症；可自主进食，每日能量摄入2000kcal以上；焦虑评分40分（无焦虑），患者及家属掌握出院后护理要点。护理目标基本达成，患者顺利出院，后续随访1个月，肝功能持续改善，无病情反复。（二）护理不足分析皮肤护理疏漏：患者入院第3天出现皮肤瘙