肺康复训练对慢性阻塞性肺疾病患者的影响

肺康复训练对慢性阻塞性肺疾病患者的影响

慢性肺疾病（简称慢性肺疾病）是一种常见的疾病和多发性疾病，近年来发病率不断上升。根据流行病学研究，中国的晚发性肺疾病发病率为8%10%1-2%。尽管不断有新的治疗药物应用于临床,但慢阻肺患者肺功能进行性下降伴发全身性炎症、肌肉萎缩及体重下降,给患者带来严重心理负担,影响患者的生存质量,加重医疗负担。研究表明所有慢阻肺患者均可以从肺康复计划中获益,包括改善活动耐量、减轻呼吸困难和提高生存质量等［3-5］。慢性阻塞性肺疾病诊治指南指出肺康复治疗适于中度以上慢阻肺患者［6］。本研究采用前瞻性随机对照的方法对慢阻肺患者进行6个月肺康复训练,并对患者进行干预前后的生存质量的评估及肺功能的测定,了解肺康复训练对不同严重程度慢阻肺患者的益处,以期针对不同程度慢阻肺患者建立合理、个体化的呼吸锻炼方式。对象和方法一、病例选择及基本情况收集2010年1月至2013年1月在成都市第三人民医院医院住院及门诊随访的慢阻肺患者,符合慢阻肺的诊断标准［6］。中度慢阻肺:第1秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%,50%≤FEV1%pred<80%;重度慢阻肺:FEV1/FVC<70%,30%≤FEV1%pred<50%;极重度慢阻肺:FEV1/FVC<70%,FEV1%pred<30%或FEV1%pred<50%伴慢性呼吸衰竭。共有320例患者入选本研究,至研究结束共脱落16例,死亡4例,最终纳入研究者300例。患者年龄47~90岁,平均年龄(65.3±9.2)岁。根据肺功能分为3组后,每组再随机分为对照组及训练组。中度慢阻肺组120例,其中对照组60例,训练组60例;重度慢阻肺组100例,其中对照组50例,训练组50例;极重度慢阻肺组80例,其中对照组40例,训练组40例。患者近2周内无肺部感染症状,所选病例均有反复急性加重史,未发现呼吸道疾病以外的其他重要脏器病变,同时排除神经-肌肉系统病变,排除不愿接受康复训练及依从性差患者。两组患者的基本情况包括性别、年龄、受教育程度及吸烟情况、肺功能、每年慢阻肺急性加重次数均无显著差异(P<0.05)。所有患者均签署知情同意书。二、呼吸康复制度1.健康教育:所有患者6个月观察期内每月定期回访1次,共回访6次,每次详细询问病史、体格检查,进行健康教育,包括教育与督促患者戒烟,督促患者坚持吸入治疗及正确的吸入方法、科学的营养支持等。对照组不进行肺康复训练。2.肺康复训练(1)缩唇-腹式呼吸方法:嘱患者取舒适体位(坐、卧位均可),放松全身肌肉,一手放于胸部,一手放于腹部,用口快速呼气数次,然后闭嘴用鼻深吸气,吸至不能再吸时稍屏气2~3s,再用口呼气。呼气时用双手按压肋下或腹部,收缩腹肌,口唇缩成鱼口状或形似吹口哨状,缓慢呼气,使气缓慢呼尽。呼气时缩唇大小程度由患者自行选择调整,以能轻轻吹动面前30cm的白纸为适度［7］。要求深吸缓呼,吸气与呼气时间比为1∶2,每日锻炼3次,每次20min,卧床患者可在床上练习,坚持进行6个月。(2)呼吸操练习:以缩唇呼气配合肢体动作为主,用鼻吸气,用嘴呼气,每日1次,每次20~30min。本套呼吸操由本科室在参照张建华等［8］编排的呼吸操上再加以改编,共分为8节。第1节(平静呼吸),第2节(上举运动),第3节(扩胸运动),第4节(转体运动),第5节(击拳运动),第6节(抬腿运动),第7节(腹式呼吸运动),第8节(平静呼吸),每节做8个节拍。训练量以患者自觉能耐受、心率较安静时增加<20次/min、呼吸频率增加<5次/min为适当。由我科经过专门培训的医护人员个别或集体指导患者进行肺康复训练,并发放自行设计的呼吸操图片,使其完全掌握,让患者学会并院外坚持肺康复训练6个月。我们通过电话回访锻炼情况,每月健康教育时按个体情况进行集中分组(每6~8例1组)进行医护监督下训练,6个月后回科复查肺功能。3.肺康复训练注意事项及监督管理:要掌握运动强度,运动中学会观察心率,心率大于心肺运动试验获得的最大心率即停止训练。训练因人而异,循序渐进,运动前后及时休息、吸氧。锻炼中注意保暖,注意避免加重病情。成立健康教育及肺康复训练小组,制定康复训练计划,包括指标评估及评价计划、训练计划、监控计划。由专科护士进行康复前的评估及康复后每2个月评价1次。通过电话了解患者在家训练情况,每月集中分组进行医护监督下训练,护理人员及时帮助指导并纠正错误。4.临床评估:在6个月观察过程中,在疾病过程中病情出现超越日常状况的变化,并需改变慢阻肺的日常基础用药,通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气促和/或喘息加重,痰量增多,可伴发热等炎症明显加重的表现,则视为1次急性发作［6］。统计6个月内急性发作次数,如2次急性发作间隔在1周内则算为1次急性发作,住院患者统计住院时间。5.指标测定:(1)肺功能指标:采用美国森迪斯公司生产的Sensormed-ics6200型肺功能仪测定所有患者肺康复训练前后的肺功能指标。康复训练前及结束后6个月,分别对患者进行肺功能检测。测定指标包括:FEV1、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred)、FEV1/FVC、最大呼气中段平均流速(MMEF)、呼气峰流速(PEF)。所有患者的肺通气功能测定均由专人负责,依照美国胸科协会(ATS)的肺功能测定标准进行质控。(2)生存质量评估:由专门经过培训的医生采用采用圣乔治呼吸问卷(SGRQ)［9］对患者的生存质量进行测评,分值范围为0~100分,分值越低代表慢阻肺患者的健康状况越好,各项评分波动大于4%有意义。(3)呼吸困难评价:采用改良英国MRC呼吸困难指数(mMRC)对呼吸困难进行评估。(4)6分钟步行距离(6MWD)测定:运动耐力测试,在一条标有刻度的病房走廊上测定患者6MWD,患者6min内用最快的速度行走最远的距离,重复2次,取最大值。三、方差齐性检验所有统计学处理均采用SPSS16.0统计软件进行。计量资料采用ue0af±s表示,各组统计数据先进行正态检验和方差齐性检验,凡符合正态分布和方差齐性的数据采用单因素方差分析,组间比较采用独立样本的t检验,组内前后比较采用配对t检验,急性发作次数组间比较采用q检验。P<0.05为差异有统计学意义。结果一、重度慢阻肺训练组f6个月内中度慢阻肺训练组急性发作次数与对照组比较差异无统计学意义[(1.13±0.70)次比(1.18±0.65)次,P>0.05]。重度慢阻肺训练组急性发作次数较对照组显著减少[(2.30±0.61)次比(3.14±1.01)次,F=18.693,P=0.000]。极重度慢阻肺训练组急性发作次数与对照组比较差异无统计学意义[(4.10±1.13)次比(4.23±1.00)次,P>0.05]。结果见表1。二、mrc指标比较经过6个月的干预治疗,中度、重度、极重度慢阻肺训练组患者干预前后生存质量评分、6MWD比较差异均有统计学意义(P<0.05);中度及重度训练组患者干预后mMRC评分有所改善,但差异无统计学意义(P>0.05);极重度训练组患者干预后mMRC改善效果最好(P<0.05)。三组患者康复训练前后肺功能比较差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组经常规治疗后各项指标均无明显变化(P>0.05)。结果见表2~4。三、情况2:重度慢阻肺患者6mwd比较1.6MWD差值比较:不同严重度慢阻肺训练组比较,重度慢阻组康复训练后6MWD的增加值明显大于中度慢阻肺组[(26.04±18.76)m比(3.47±8.86)m,t=8.281,P=0.000]和极重度慢阻肺组[(26.04±18.76)m比(5.93±5.30)m,t=6.566,P=0.000];中度慢阻肺与极重度慢阻肺患者6MWD差值比较差异无统计学意义[(3.47±8.86)m比(5.93±5.30)m,t=1.575,P=0.118]。2.生存质量评估(SGRQ总分)差值比较:不同严重度慢阻肺训练组比较,中度慢阻肺组康复训练后SGRQ总分减少值明显大于重度慢阻肺组[(6.05±2.97)比(3.94±2.85),t=3.780,P=0.000]和极重度慢阻肺组[(6.05±2.97)比(4.63±2.07),t=2.634,P=0.010];重度慢阻肺与极重度慢阻肺患者SGRQ总分差值比较差异无统计学意义[(3.94±2.85)比(4.63±2.07),t=1.275,P=0.206]。慢阻肺康复目的及意义慢阻肺是严重威胁人类健康的常见疾病之一,近年来发病率逐年增高,患者病情反复发作,肺功能呈进行性下降趋势,直接影响患者生存质量。研究发现不同呼吸困难严重程度的慢阻肺患者均能从肺康复训练中受益。肺康复训练能缓解慢阻肺患者呼吸困难症状,提高患者运动耐力和健康相关生存质量,减少急性加重率和住院天数,具有良好的社会和经济收益。但不同严重度的慢阻肺患者在肺康复中的获益是否相同?极重度慢阻肺患者能否耐受肺康复训练?本研究对慢阻肺患者进行6个月的肺康复训练,了解肺康复训练对不同严重度慢阻肺患者肺功能、呼吸困难程度和生存质量、急性加重的影响。已知慢阻肺是全身炎症性疾病,炎症因子可引起体重减轻和骨骼肌萎缩,同时慢阻肺患者肺过度充气可引起胸廓和膈肌的异常,这些因素都可能会引起呼吸肌功能障碍。呼吸肌功能减弱主要是指肌肉的肌力和耐力下降,可引起患者出现呼吸困难、运动耐力下降及不能有效排痰等临床表现。呼吸肌功能障碍是多因素共同作用的结果,与病情的严重程度密切相关。肺康复训练可以增加吸气肌肌力和耐力,减轻患者主观和劳力性呼吸困难,提高健康相关生存质量。目前肺康复训练方法主要包括控制性深慢呼吸锻炼、缩唇-腹式呼吸锻炼、阻力呼吸锻炼、呼吸体操等。研究表明合适的患者通过正规肺康复训练可以减轻症状,减少残障的发生,从而达到肺康复治疗的目的［10］。肺康复训练方法简单易行,成本低,容易被患者接受,可在家庭及社区广泛开展。我们采用缩唇-腹式呼吸方法和呼吸操练习进行康复训练。慢阻肺患者通过做缩唇呼吸可以改变浅快的呼吸模式,并通过延缓呼气流速让气道内保持一定的气压,防止外周小气道过早陷闭,使肺泡残气量减少,改善肺内气体交换,提高动脉血氧饱和度。腹式呼吸主要是靠腹肌和膈肌的收缩而进行的呼吸,在提高潮气量的同时减少无效腔,增加肺泡通气量,降低呼吸功耗,缓解呼吸困难症状,改善换气功能［11］。呼吸体操能够调节心血管功能,增强呼吸肌肌力和耐力,改善慢阻肺患者肺通气、换气功能,缓解气促、缺氧症状,增加患者四肢肌肉力量,改善因慢性呼吸疾病而引起的骨骼肌功能障碍,改善患者对体力活动的恐惧和焦虑心理,增强锻炼信心,因而有利于提高运动水平及健康相关的生存质量［12］。呼吸困难是影响慢阻肺患者生活存量的最主要因素之一,是肺康复评价中最有临床意义的指标。已证实支气管舒张剂、氧疗和运动锻炼等可以缓解慢阻肺患者的慢性呼吸困难,肺康复训练能改善6min步行距离、呼吸困难指数和生存质量［13］。本研究采用mMRC对呼吸困难进行评估,6MWD测定进行运动耐力测试,而运动耐力被认为是评价慢阻肺患者肺康复效果的高灵敏指标。SGRQ用于评价慢阻肺患者生存质量,其可信性、可行性及敏感性得到一致认可,已逐渐成为评价慢阻肺患者生存质量以及治疗疗效的一个重要手段。我们的研究结果证实经过6个月的肺康复训练后,训练组中度、重度、极重度慢阻肺患者康复训练前后SGRQ评分、6MWD比较差异均有统计学意义,不同严重度慢阻肺组比较,重度慢阻肺组康复训练后6MWD显著提高。因此缩唇-腹式呼吸方法结合呼吸操的锻炼对提高重度慢阻肺患者的运动耐力更有益。慢阻肺全球创议(GOLD)指出慢阻肺对患者健康状态的影响包括症状、肺功能和急性加重,因此对慢阻肺患者的综合评估应该包括这3个指标［14］。与重度和极重度慢阻肺患者相比,中度慢阻肺组患者mMRC的级别为2级以下,急性加重次数少,肺功能相对较好,因此康复训练前后与健康相关生命质量评分改善较好。虽然呼吸困难与呼吸生理学异常相关,但是也受到其他因素的影响,如运动受限、失眠、焦虑、抑郁等负面心理情绪,严重影响患者的身心健康。极重度慢阻肺患者由于肺功能极差,呼吸困难程度重,病情反复急性发作,多合并焦虑、抑郁状态,研究表明肺康复能在没有心理干预的条件下改善患者心理障碍及社会适应能力,改善呼吸困难程度［15-16］。本研究结果显示经积极的健康教育和肺康复训练后,中度及重度患者干预后mMRC评分有所改善,但差异无统计学意义,而极重度患者干预前后mMRC改善效果最好,因此对慢阻肺患者进行积极的健康教育及系统康复训练具有非常重要的意义。虽然仅重度慢阻肺患者在肺康复干预后急性加重次数显著减少,但与对照组相比所有慢阻肺患者急性加重次数均有所减少。加强健康教育及肺康复锻炼可延缓慢阻肺患者肺功能的恶化速度,改善活动耐力,进而提高患者生存质量。肺功能检查对于慢阻肺的诊断、评估病情进展、病情严重程度评估和预后都有很重要的意义,FEV1%pred对于临床上判断慢阻肺分度具有重要价值,但对于特定的个体,肺功能不是