01新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)与颅内出血(ICH)的诊治0

新生儿缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病(hyp—xicischemicenc息引起的部分或完全缺脑血流减少或暂停而导儿或新生儿脑损伤早产生率明显高于足但由于足月儿在新生儿中占绝大多数，故以足月儿多见H引起新生儿急性死亡和慢性系统损伤的主要之一。临床表现]根据意识、力、原始改变、有无惊厥、病程及预后临床上分为轻、重度。表1分度分度 轻度 中度 重度意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷肌张力原始反射拥抱反射吸吮反射惊厥中枢性呼吸衰竭瞳孔改变前囟张力

正常 减低稍活跃 减弱正常 减弱无 常有无 无或轻无 无或缩小正常 正常或稍饱满

松软或间歇性伸肌张力增加消失消失多见，频繁发作常有不对称或扩大、光反应消失饱满、紧张潮安区人民医院儿科基本诊疗技术标准病程及预后

兴奋症状在2症状大多在周小时内最明末消失1天后显天内逐渐仍不消失者可消失，预后好能有后遗症

病死率高多在1周内死亡，存活者症状可持续数周，后遗症可能性较大急性损伤病变在两侧大脑半球者症状常发生在生后24h内，其中50～70可发生惊厥，特别是足月儿。惊厥最常见的表现为轻微或多灶性阵挛型同时有前囟隆起等脑水状体征病变在脑干丘脑者出现中枢呼吸衰竭、瞳孔缩小或扩大、顽固性惊厥等脑干症状，常在2—7情恶化或死亡部分患儿在宫内已发生缺血缺氧性脑损伤，出生时Apa可正常，多脏器受损不明显，但生后数周或数月逐渐出现神经系统受。诊断要点]1.有围生期缺氧病史，如母亲有高血压、妊高症、胎儿宫内胎动增强胎心增快或减慢污染出生后有窒息。2.有神经系统的症状体征。3.血清肌酸磷酸激酶同工酶(cre，CPK—BB)正常值<10U／L，脑组织受损时升高。4.神经元特异性烯醇化酶(n—specificenolase，NSE)正常值<6~tg／L，神经元受损时血浆中此酶升高。5. B超具有无创、价廉、可在床边操作和随访等优点，对脑室围出血具有较高的特异性。6. CT扫描有助于了解脑水肿范围颅内出血类型后的判断有一参考价值最适检查时间为生后2～5。7. 核磁共振(MRl)分辨率高无具有能清晰显示窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变的特点。潮安区人民医院儿科基本诊疗技术标准8. 脑电图可客观后及有惊厥的诊断。治疗]1. 支持疗法①维持良好的通气功能是支持疗法的中心，保持7。98～10．64ka(600mmHg)、2和pH在正常范围。可酌情予以不同方式的氧疗，严重者可用机械通气NO吸人，但应避免2或2过低；②维持脑和全身良好的血液灌注是支持疗法的关键措施，避免脑灌注过低或过高。低血压可用多巴胺，也可同时加用多巴酚丁胺③维持血糖在正常高值(416—555mmol／L，75～100mg／d1，以保持神经细胞代谢所需能源。2. 控制惊厥首选苯巴比妥，负荷量2g／kg于15～30分钟静脉滴人若不能控制惊1小时后可加10mg／kg。12～24小时后给维持量，每日3—5m／kg。肝功能不良者改用苯妥英钠；顽固性抽搐者加用安定，每次0．1—0．3mg／kg静脉滴注；或加用水合氯醛50mg／kg。3. 治疗脑水肿避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，每日液体总量不超过60～80ml／kg选利尿剂米，每次lmg／kg，静注；严重者可用0甘次025-．5g／kg，静注，每4～6小时1次，连用3～5天。一般不主糖皮质激素。4. 其他如亚低硫酸神经营养因子等的疗效尚待进一步证实。潮安区人民医院儿科基本诊疗技术标准新生儿颅内出血新生儿颅内出血(intracranialhaemorrhagnewborn)期最严重的脑损伤早产儿多见病死率高，存活者常留有神经系统后遗症。[临床表现]主要与出血部位和出血量有关，轻者可无症状，大量出血、嗜睡或昏迷；②呼吸改变：增快或减慢，不规则或暂停；③颅内压力增高：前囟隆起，血压增高，抽搐，角弓反张，脑性尖叫；④眼征：凝视、斜视、脚上转困难、眼球震颤等；⑤瞳孔对光反应消失；⑥肌张力：增高、减弱或消失；⑦其他：不明原因的苍白、贫血和黄疸。1．脑室周围—脑室内出血(periventricular—rhaemorrhageH—IVH) 是新生儿颅内出血中常见的一种类型。主要见于胎龄小于32周、体重低于1500g是早产儿，其发病率可达40％～50早产儿死亡的主要原因之一。2～3％足月儿也可发生H—IH出血，其中50％～60％出血来自室管膜下GM，其则为4I下；II级：脑室内出血但无脑室扩大；II级：脑室内出血伴脑室扩大；IV级：脑室内出伴脑实质出血血发生的时间50％在出生后第一天，90％发生在出生后2小时内，仅少数会更晚。I级～II级出血大部分存Ⅲ级～IV级出血者50遗。2．原发性蛛网膜下腔出血(primarysbrchidhaemorrhage，潮安区人民医院儿科基本诊疗技术标准SAH)出血原发部位在蛛网膜下腔内不包括硬膜下脑内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展。此种出血类型在新生儿十分常见，尤其是早产儿。SAH与缺氧、酸中毒、产伤有关。由于出血原因常为缺氧引起毛细血管内血液外渗，而非静脉破裂，故大多数出血量少，无临床症状，预后良好。部分典型病例表现为生后第2天抽歇表现正常；极少数病例大量出血常于短期内死亡。主要的后遗症为交通性或阻脑积水。3血(iloeIH)多因小静脉栓塞后使毛细血管压力增高破而出如出血部位在脑干，则早期可发生瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓等，前囟张力可不高。主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓。由于支配下肢的神经传导束邻近侧脑室，向外依次为躯干、上肢、面部神经的传导束，因此下肢运动障碍较多见。出血部位可液化形成囊肿，如囊肿与脑室相通称之为脑穿通性囊肿(poeehy)。4血(subralerrhaSDH)是产伤性颅内出血最常见的类型，多月巨大儿。近年产科技术提高，其发生率已明显下降出量者无状出血明显者一般在出生24小时后惊厥、偏瘫和斜神经系统症状严重的天脑镰和大脑表浅静脉裂可在出生后数时内死亡有生儿期症不而至数月后发生慢性硬脑膜下积液。5．出血(eerblemorha，CH)包括原发性小脑出血，脑室内网膜下血扩散至小脑静脉出梗及产伤引起小脑撕裂4种类型。多见于胎龄小于32周、体重低于1500g的早产儿，或有产伤史的足月儿。严重者除系统症状外主要表现为脑干症状如频繁呼吸暂停动过缓等，潮安区人民医院儿科基本诊疗技术标准可在短时间内预后较差，尤其是早产儿。[诊断要点]体征可提供诊断线索但H—IVH常无明显临床症状。头颅B超对颅脑中心部位病变分辨率高，该类型应为首选，并在后3～71周后动态监测。蛛网膜下腔、后颅窝和硬膜外等部位出血头颅超声不易发现，需CTMRI确诊。脑室内出血网膜下腔出血时，腰穿为血性脑脊液，但腰穿放液后易加重出血，甚至导致脑疝，故应慎用液检查可皱缩红蛋白含量明显升高，严重者在出血后24小时内脑脊液糖含量降低，5～10天最明，同时乳酸含量低。[治疗]1．疗法保持患儿安静避免搬动、刺，维正常的2、2、PH、渗透压及灌注压。2．止血可选择使用维生素K1、止血敏(ett)、立止血rpte)等。3．控制惊厥见缺血缺氧性脑病节。4．降低颅内压如有颅内压力增高症状可用呋塞米(速尿)，每次05一lmg／k日2—3可