危险化学品典型事故案例分析

典型事故案例分析危险化学品是指具有毒害、腐蚀、爆炸、燃烧、助燃等性质，

对

人体、设施、环境具有危害的剧毒

化学品和其他化学品。2019/8/28

2大微信搜一搜Q

安全生产技术交流中心|大微信搜一搜Q

安全生产技术交流中心|一、事故概念1

、

生产安全事故：生产经营单位在生产经营活动中，突然

发生的伤害人身安全和健康或损

坏设备设施或造成经济损失，导

致原生产经营活动暂时终止或永远终止的意外事件。2019/8/28

32、

企业职工伤亡事故：企业职工在劳动过程中发生的人身

伤害、急性中毒事故。3

、

火灾事故：凡在时间或空间上失去控制的燃烧所造成的灾害都称为火灾。大微信搜一搜Q

安全生产技术交流中心2019/8/28大微信搜一搜、按《企业职工伤亡事故分类》(GB6441-86)

进行的事故分类：(1)物体打击；(2)车辆伤害；(3)机械伤害；

起重机械(4)起重伤害；

上发生触(5)触电；

电属于哪(6)淹溺；

种事故类(7)灼烫；

型?(8)火灾；(9)高处坠落；(10)坍塌；2019/8/28

5(11)冒顶片帮；(12)透水；(13)放炮；(14)火药爆炸；(15)瓦斯爆炸；(16)锅炉爆炸；(17)容器爆炸；(18)其他爆炸；(19)中毒和室息；(20)其他伤害。2019/8/28大微信搜一搜Q

安全生产技术交流中心6三

、

国

务

院

令

第

4

9

3

号《生产安全事故报告和调查处

理条例》根据事故造成的人员

伤亡或者直接经亦损失，将事故

分

为

四

个

等

级

：2019/8/28

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安全生产技术交流中心|(一)特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤(包括急性工业中毒，下同),或者1亿元

以上直接经济损失的事故。(二)重大事故，是指造成10入以上30人以下死亡，或者50人以上100人

以下重伤，或者5000万元以上1亿元以

下直接损失的事故。2019/8/28

8大微信搜一搜Q

安全生产技术交流中心(三)较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上

5000元以下直接损失的事故。(四)一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或

者1000万元以下直接损失的事故。2019/8/28

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安全生产技术交流中心大微信搜一搜Q

安全生产技术交流中心四、

直接原因分析1、

物的不安全状态(1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷(无防护、防护不当)。(2)设备、设施、工具、附件有缺陷

(设计不当，结构不符合安全要求。强度不够。设

备在非正常状态下运行。维修、调整不良

)

。(3)个人防护用品、用具缺少或有缺陷。(4)生产(施工)现场环境不良。2019/8/28

10大微信搜一搜Q

安全生产技术交流中心|2、人的不安全行为(1)操作错误(忽视安全、忽视警告);(2)造成安全装置失效；(3)使用不安全设备；(4)手代替工具操作；(5)物体存放不当；(6)冒险进入危险场所；2019/8/28

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安全生产技术交流中心|(7)攀、坐不安全位置；(8)在起吊物下作业(停留)

;(9)机器运转时加油(修理、检查、调整、焊接、清扫等);(10)有分散注意力的行为；(11)在必须使用个人防护用品

用具的

作业或场合中，忽视其作用；(12)不安全装束；(13)对易燃、易爆等危险物品处理错2019/8/28

12大微信搜一搜Q

安全生产技术交流中心|五、

事故间接原因的分析1

、技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工

艺过程、操作方法、维修检验等的设计

、施工和材料使用存在问题。2

、教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。3、

劳动组织不合理。2019/8/28

134

、对现场工作缺乏检查或指导错误。5

、没有安全操作规程或不健全。6

、没有或不认真实施事故防范

措施、对事故隐患整改不力。7、其他。2019/8/28

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安全生产技术交流中心2019/8/28

15河北克尔化工有限公司2012.2.28重大爆炸事故大微信搜一搜Q

安全生产技术交流中心一、直接原因分析一车间1号反应釜底部放料阀(用导热油伴热)处导热油泄漏着火，

造成釜

内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵

局部受热，急剧分解发生爆炸，

继而引

发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。2019/8/28

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安全生产技术交流中心二、

间接原因分析1

、装置本质安全水平低，工厂布局

不合理。装置自动化程度低，反应温度缺

乏有效、快捷的控制手段；加料、

出料冷却等作业均需人工操作，现场操作人员

多。

一车间与二车间厂房均采用框架砖混

结构，同向相距约25米布置，且中间建有

硫酸储罐。

一车间爆炸后波及到二车间，

造成厂房损毁和重大人员伤亡。2019/8/28

182

、安全管理不严，变更管理处于失控状态。在没有进行安全风险评估的情况下，

擅自改变生产原料、改造导热油系统，将导

热油最高控制温度从210℃

提高到25

5℃。3

、车间管理人员、操作人员专业素质

低下。包括车间主任在内的绝大部分员工为

初中文化水平，对化工生产特点认识不足

、

理解不透，处理异常情况能力低，

不能适应

化工安全生产的需要。2019/8/28

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安全生产技术交流中心|4、

厂区内作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。5

、安全隐患排查治理不认真。从

此次事故的初步调查情况来看，该企业在隐患

排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐

患和变更生产原料、提高导热油最高控制

温度等所带来的安全隐患。2019/8/28

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安全生产技术交流中心大微信搜一搜Q

安全生产技术交流中心三、

分析和点评此事故与

《危险化学品从业单位安全

生产标准化评审标准》

(以下简称《评审

标准》)对照，存在下述不符合之处：1

、不符合《评审标准》6.2.2的要求：

“按照国家有关规定和标准设置安全设

施

；

企业化工生产装置设置自动化控制系统，涉

及危险化工工艺和重点监管危险化学品的化

工生产装置根据风险状况设置安全联锁或紧

急停车系统”等。2019/8/28

212

、

不符合《评审标准》3.6要素的要求：a

企业应严格执行变更管理制度，履行变更程序；b

对每项变更过程产生的风险应进行分析，制定控制措施；c

变更实施过程中，认真落实风险控制措施。2019/8/28

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安全生产技术交流中心3

、不符合《评审标准》5.2要素从业人员岗位标准的要求：a

企业对从业人员岗位标准要求应文件化，做到明确具体。b

落实国家、地方及行业等部门制定的岗位标准。2019/8/28

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安全生产技术交流中心4

、不符合《评审标准》3.4要素隐患排查与治理的要求，应认真执行总局

《危险化

学品企业事故隐患排查治理实施导则》的要

求。该公司隐患排查治理不彻底，

不

认真，未能做到确保横向到边、纵向到底、不留死角，及时发现，及时治理。2019/8/28

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安全生产技术交流中心大微信搜一搜Q

安全生产技术交流中心四

、整改防范措施1、

执行"三同时"相关规定，严格管理制度，防止边生产，边建设

。2

、制定《变更管理制度》,

按照规定程序在变更前进行风险分析

和风险

评价,根据评价结果采取措施进行控

制。2019/8/28

253

、在可能引起火灾、爆炸部位设置自动报警、安全联锁，不断提高本质安全水平。4

、按照三级培训教育的规定时间、

内

容等要求，考核合格后持证上岗。5

、按照要求定期进行安全检查和隐患的排查治理。2019/8/28

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安全生产技术交流中心2019/8/28

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安全生产技术交流中心2019/8/28

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安全生产技术交流中心中石油大连石化储油罐起火加微

信

搜

一

搜Q

安全生产技术交流中心2019/8/28

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安全生产技术交流中心2019/8/28

31大微信搜一搜Q

安全生产技术交流中心2019/8/28

32安

全2010年7月16日，位于辽宁省大连市保税区的大连中石油国际储运有限公司原油库

输油管道发生爆炸，引发大火并造成大量原

油泄漏，导致部分原油、管道和设备烧损，

另有部分泄漏原油流入附近海域造成污染。

事故造成1名作业人员轻伤、1名失踪；在灭

火过程中，1名消防战士牺牲、1名受重伤。

事故造成的直接财产损失为22330.19万元。大微信搜一搜

一、事故概况Q

安全生产技术交流中心2019/8/28

33其后，中国石油天然气集团公司在大连地区的企业又相继发生了3起火灾事故，即2010年发生的大连中石油国际储运有限公司

"10

·

24"火灾事故、2011年发生的中石油大连石化分公司“7

·

16”火灾事故和“8

·29”爆炸火灾事故。2019/8/28

34大微信搜一搜Q

安全生产技术交流中心大连中石油国际储运有限公司在大连保税区的原油库建有20个原油储罐，总库容185万立方米。2010年5月26日

，中油燃料油股份有限公司与中国联

合石油有限责任公司(与中石油国际事业有

限公司合署办公)签订了事故涉及原油

的代理采购确认单。大微信搜一搜Q

安全生产技术交流中心二、

"7

·

16"事故简要情况2019/8/28

35在原油运抵大连港一周前，中油燃料油股份有限公司得知此批原油硫化氢

含量高，需要进行脱硫化氢处理，于7月

8日与天津辉盛达石化技术有限公司(

简

称天津辉盛达公司)签订协议，

约定由

天津辉盛达公司提供“脱硫化氢剂”,

由上海祥诚商品检验技术服务有限公司(以下简称上海祥诚公司)负责加注作

业。2019/8/28

36大微信搜一搜Q

安全生产技术交流中心7月9日，中国联合石油有限责任公司原油部向大连中石油国际储运有限公司下

达原油入库通知，注明硫化氢脱除作业由

上海祥诚公司协调。7月11日至14日，

大

连中石油国际储运有限公司、上海祥诚公

司大连分公司和中石油大连石化分公司石

油储运公司的工作人员共同选定原油罐防

火堤外2号输油管道上的放空阀作为“脱

硫化氢剂"的临时加注点。2019/8/28

37大微信搜一搜Q

安全生产技术交流中心7月15日15时45分，外籍“宇宙宝石"号油轮开始向原油库卸油。20时左

右，上海祥诚公司人员开始加注“脱硫

化氢剂”,天津辉盛达公司人员负责现

场指导。2019/8/28

38大微信搜一搜Q

安全生产技术交流中心16日13时，油轮停止卸油，

开始扫舱作业。上海祥诚公司和天津辉盛达公

司现场人员在得知油轮停止卸油的情况

下，继续将剩余的约22.6吨“脱硫化氢

剂"加入管道。18时02分，靠近加注点

东侧管道低点处发生爆炸，导致罐区阀

组损坏，大量原油泄漏并引发大火。2019/8/28

39大微信搜一搜Q

安全生产技术交流中心中石油国际事业有限公司(中国联合石油有限责任公司)下属的大连中石油国际储运有限公

司同意、中油燃料油股份有限公司委托上海祥诚

公司使用天津辉盛达公司生产的含有强氧化剂过

氧化氢的“脱硫化氢剂”,违规在原油库输油管

道上进行加注“脱硫化氢剂”作业，

并在油轮停

止卸油的情况下继续加注，造成"脱硫化氢剂

"

在输油管道内局部富集，发生强氧化反应，导致

输油管道发生爆炸，引发火灾和原油泄漏。大微信搜一搜

三、

事故的直接原因安

全生产技2019/8/28

40大微信搜一搜Q

安全生产技术交流中心四、

事故的间接原因1

、上海祥诚公司违规承揽加剂业务。2

、天津辉盛达公司违法生产"

脱硫化氢剂”,并隐瞒其危险特性。3

、中国石油国际事业有限公司

(中国联合石油有限责任公司)及其下属公司安全生产管理制度不健全，未认真执行承包商施工作业安全审核制度。2019/8/28

414

、中油燃料油股份有限公司未经安全审核就签订原油硫化氢脱除处理服务

协议。5

、中石油大连石化分公司及其下

属石油储运公司未提出硫化氢脱除作业存

在安全隐患的意见。2019/8/28

42大微信搜一搜Q

安全生产技术交流中心6

、中国石油天然气集团公司和中国石油天然气股份有限公司对下属企业的安

全生产工作监督检查不到位；7

、大连市安全监管局对大连中石

油国际储运有限公司的安全生产工作监管检

查不到位。2019/8/28

43大微信搜一搜Q

安全生产技术交流中心大微信搜一搜Q

安全生产技术交流中心五、

分析与点评此事故与《危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准》对照，主要存

在以下不符合之处：1、

不符合《评审标准》4.

1.

1关于企业应建立健全安全生产规章制度(

承包商管理制度、供应商管理制度)的

规定，关键是必须严格落实的要求。2019/8/28

44大微信搜一搜Q

安全生产技术交流中心2、不符合《评审标准》7.4“企业应严格执行承包商管理制度，对承包商资格预审、选择、开工前准备、

作业过

程监督、表现评价、续用等进行管理"

及“企业应与选用的承包商签订安全协

议书。"的规定。