肩袖损伤课件

肩袖损伤1肩袖损伤1肩关节解剖

肩关节由六个关节组成：肩肱关节、盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节、肩胛胸壁关节。它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动。2肩关节解剖肩关节由六个关节组成：肩肱关节、盂肱关节、解剖生理肩袖是由附着在肱骨大结节的冈上肌、冈下肌、小圆肌和附着在肩胛下肌的腱性组织所构成，包裹于肱骨头附近。因形状酷似袖口，故得名。肩袖在肩关节运动中起着支撑、稳定、维持肱骨头与关节盂正常支点的作用。

3解剖生理肩袖是由附着在肱骨大结节的冈上肌、冈下肌、小圆肌和附功能

悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展上臂和旋转肩关节。肩袖是肩关节活动中的解剖弱点，转肩时它不仅要保护关节的稳定，同时承担着转肩动力的重任，再加上它与肩峰紧贴，容易受到挤压和摩擦，使肩袖肌腱、韧带和滑囊发生微细损伤和劳损。4功能悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展上臂和旋转肩盂肱关节

5盂肱关节5肩关节撞击综合症：是肩袖损伤的最常见的类型，即肩峰弓对冈上肌腱的一个慢性撞击6肩关节撞击综合症：是肩袖损伤的最常见的类型，即肩峰弓对冈上肌冈上肌冈上肌起始于肩胛骨的冈上窝，肌腱在喙突肩峰韧带及肩峰下滑囊下面、肩关节囊上面的狭小间隙通过，止于肱骨大结节上部。7冈上肌冈上肌起始于肩胛骨的冈上窝，肌腱在喙突肩峰韧冈上肌解剖起点：肩胛骨的冈上窝止点：肱骨大结节的上部8冈上肌解剖起点：肩胛骨的冈上窝8冈下肌

起自冈下窝，肌束向外经肩关节后面，止于肱骨大结节的中部。9冈下肌起自冈下窝，肌束向外经肩关节后面，止于肱骨大冈下肌解剖起点：肩胛骨的冈下窝止点：肱骨大结节的后中部10冈下肌解剖起点：肩胛骨的冈下窝10小圆肌起自肩胛骨外侧缘后面，肌束斜向外上，跨过肩关节后方，止于肱骨大结节的下部。11小圆肌起自肩胛骨外侧缘后面，肌束斜向外上，跨过肩关肩胛下肌位于肩胛骨前面，呈三角形。起自肩胛下窝，肌束向上经肩胛关节的前方，止于肱骨小结节。12肩胛下肌位于肩胛骨前面，呈三角形。起自肩胛下窝，肌定义

肩袖损伤是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的创伤性炎症病变，此伤在体操、投掷、排球、乒乓球、举重、游泳运动中较为多见。肩袖肌腱是由冈山肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成的板状联合肌腱结构，上述肌腱均止于肱骨大结节和小结节，形成袖口，故称为肩袖。13定义肩袖损伤是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的创伤性炎症病变肩关节撞击综合症：是肩袖损伤的最常见的类型，即肩峰弓对冈上肌腱的一个慢性撞击肩峰下撞击是撞击综合症最常见的类型肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂14肩关节撞击综合症：是肩袖损伤的最常见的类型，即肩峰弓对冈上肌(一)病因及损伤机制主要是于肩关节反复旋转或超常范围的运动，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反复牵扯，并与肩峰和喙肩韧带不断的摩擦及挤压所致。15(一)病因及损伤机制15分类全层肩袖破损分类

C1小的破裂，如戳刨状

C2裂口小于2cm，局限于一根肌腱内，无肌腱断端可见

C3裂口小于3-4cm，侵袭整根肌腱，有小的呈收缩状肌腱断端

C4极大裂口，常包括两根肌腱，常呈L型裂口，残端收缩或瘢痕形成，此类破损已不能直接缝合16分类全层肩袖破损分类16临床表现

肩袖损伤会引起肩部疼痛，多为持续性钝痛，可向上臂或颈部放射，肩外展或伴有内旋和外旋时疼痛加重。压痛肩峰下的深部，以肱骨大结节处压痛最为明显。

夜间疼痛尤为明显，常常痛醒，患者很难向病侧侧卧。过顶时疼痛。17临床表现肩袖损伤会引起肩部疼痛，多为持续性（二）症状及体征1.临床表现

(1)外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。

(2)疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。

18（二）症状及体征18（二）症状及体征1.临床表现

(3)功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于45°。但被动活动范围无明显受限。

(4)肌肉萎缩：病史超过3

周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。

(5)关节继发性挛缩：病程超过3

个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。

19（二）症状及体征19

2.特殊体征

(1)肩坠落试验(arm

drop

sign)：被动抬高患臂至上举90°～120°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。

(2)撞击试验(impingement

test)：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。

(3)盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。20

2.特殊体征

20痛弧试验肩关节外展上举时，正常者无疼痛。若外展60º～120º的弧度内出现疼痛，超过120º则疼痛消失；上臂从上举位沿原路放下时，又在120º～60º之间出现疼痛则为阳性，即出现“弧痛”，提示有肩袖损伤，尤其是冈上肌损伤的重要体征。21痛弧试验21反弓试验患侧上肢上举再后伸呈现反弓状，若出现肩部疼痛则为阳性，提示有肩袖损伤或肱二头肌长头肌腱腱鞘炎。2222Neer试验：检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持监管界内旋位，使患肢拇指间向下，然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。23Neer试验：检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保Jobetest

检查：

冈上肌腱24Jobetest

检查：冈上肌腱24外展0°位外旋抗阻试验

检查：冈下肌、小圆肌25外展0°位外旋抗阻试验

检查：冈下肌、小圆肌25BearHugtest

检查：肩胛下肌26BearHugtest

检查：肩胛下肌26BellyPresstest

检查：肩胛下肌27BellyPresstest

检查：肩胛下肌27Left-offtest

检查：肩胛下肌28Left-offtest

检查：肩胛下肌28Hawkins试验：检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下至肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。29Hawkins试验：检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前Jobe实验（倒罐头试验）：肩关节水平位内收30度，冠状位外展80～90度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。30Jobe实验（倒罐头试验）：肩关节水平位内收30度，冠状位外

肩关节的特殊检查：空罐试验敏感性最高(68.4%)，坠臂试验和lift-offtest的特异性最高(100%)，而Neertest准确率最高(75%)。检查冈上肌和冈下肌时，Jobesign和fullcantest准确率相当。Howkinssign敏感性83%，特异性23%。疼痛弧试验敏感性97%，特异性5%。外旋滞后试验和坠臂试验对于诊断全层撕裂有着较高的特异性(91%和86%)。

Lift-off阳性对于诊断肩胛下肌全层撕裂和脂肪浸润特异性很高。但是单独一个检查对诊断肩袖损伤是不够的，多个试验联合在一起可以明显提高诊断效率。31肩关节的特殊检查：空罐试验敏感性最高(68.4%)Neer征：患者取坐位，检查者稳住肩胛骨的同时，将患肩大幅前举，导致大结节与肩峰相撞击。是肩袖损伤的重要病因之一，尤其是冈上肌损伤往往伴有肩峰下撞击征阳性表现。（疼痛弧60°-120°）32Neer征：患者取坐位，检查者稳住肩胛骨的同时，将患肩大幅前Hawkins试验：患者取坐位，前屈肱骨头至90°并屈肘90°，然后强制内旋肩关节。本试验作为Neer征的补充都是检查肩关节撞击征的。Gerber喙突下撞击试验：动作与Hawkins试验相似，肩关节前屈90°、肘关节伸直位，在水平面内收10°~20°，使小结节与喙突相接触。疼痛提示喙突下撞击征。33Hawkins试验：患者取坐位，前屈肱骨头至90°并屈肘90冈上肌抗阻试验Jobe试验（空杯试验）：肩关节外展90°，水平面内收30°(肩胛骨平面)，内旋使大拇指向下，然后检查者在患者双侧手腕处施加垂直向下的应力，并嘱患者抗阻力外展肩关节。本实验用于检查冈上肌肌力。与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。冈上肌完全撕裂，可以出现落臂征。34冈上肌抗阻试验34冈下肌和小圆肌抗阻试验外旋应力试验：患者上肢外展前屈中立位，屈肘90°，肩关节外旋45°~60°，检查者于手背处施加应力，嘱患者做对抗动作，检查肩关节外旋肌力(冈下肌和小圆肌)。35冈下肌和小圆肌抗阻试验35外旋滞后试验：患者背对检查者，肘关节被动屈曲90°，检查者维持患者肩关节前屈20°并最大外旋位，检查者放松腕部后，嘱患者维持上肢位置，如不能维持为阳性。同样是检查冈下肌和小圆肌的功能。（类似投篮试验及吹号角试验）。36外旋滞后试验：患者背对检查者，肘关节被动屈曲90°，检查者维坠落征：患者背对检查者取坐位，检查者在肩胛骨平面保持患者上肢前举90°，肘关节屈曲90°并最大限度外旋上肢。检查者放松腕部，要求患者主动维持肘关节位置。如果滞后或“掉下”，则为阳性，主要检查冈下肌功能。37坠落征：患者背对检查者取坐位，检查者在肩胛骨平面保持患者上肢Lift-off试验：主要用于检查肩胛下肌。患者取坐位或站立位，上肢内旋，手背部靠紧下腰背部。如果患者不能将手背抬离下腰背部，此试验为阳性压腹试验：患者用手掌压住腹部，维持上肢于最大内旋位。如果主动内旋有力，肘关节不会向后掉落，肘关节位于躯体前方。38Lift-off试验：主要用于检查肩胛下肌。患者取坐位或站辅助检查：X线检查：一般无阳性改变，存在肩袖损伤的间接征象：可表现为肱骨大结节囊性变、肩峰下前1/3骨质硬化、肩锁关节退行性变和肱骨头上移。39辅助检查：39超声检查：超声检查是一种可靠的、快速的、准确的检查手段，既经济又节省时间。超声可以提供非常清晰的肩袖影像，特别是大的和巨大的撕裂，敏感性和特异性与MRI相当。它对于肩袖全层损伤有着很高的敏感性(96%)和特异性(93%)，对部分撕裂也有很好的诊断价值(敏感性84%，特异性89%)。它过分依赖检查医师经验。核磁共振：MRI不但可以显示肩袖损伤的程度、范围、肌腱回缩、脂肪浸润和肌肉萎缩等情况，还可以显示肱二头肌长头腱、肩峰形态、肩峰下间隙、肩锁关节等更多的信息。40超声检查：超声检查是一种可靠的、快速的、准确的检查手段，既经4141二、非手术综合治疗适用于NeerI期，特别是伤后少于3个月，肩袖部分撕裂、不愿接受手术治疗的完全撕裂和老年患者，予镇痛、止血、脱水、活血化淤等药物治疗，同时配合局部痛点封闭、理疗，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4周，随后进行肩关节功能锻炼，多可收到良好的疗效。42二、非手术综合治疗42三、手术治疗若非手术综合治疗4～6周仍不能基本恢复肩关节的外展活动，则需考虑手术治疗。手术治疗适用于完全性肩袖撕裂和非手术治疗不满意的肩袖部分撕裂者。对肩袖完全撕裂者手术方法应选择原肌腱附着区域肌腱-骨重新固定，用不可吸收缝线牢固缝合；对肩袖部分撕裂者，手术宜行断裂部位吻合修复。43三、手术治疗43正常肩袖的MRI表现

正常的肩袖韧带在MRI上为均匀的低信号，是肌腱的延续：肩胛下肌肌腱小园肌肌腱冈上肌肌腱冈下肌肌腱44正常肩袖的MRI表现正常的肩袖韧带肩袖损伤-冈上肌断裂，连续性中断损伤，变细，部分撕裂45肩袖损伤-冈上肌断裂，连续性中断损伤，变细，部分撕裂45肌腱内局部信号增高，肌腱形态不规则，滑膜囊积液，肱骨大结节局部信号增高肩袖损伤-冈上肌46肌腱内局部信号增高，肌腱形态不规则，滑膜囊积液，肱骨大结节局肩袖损伤-冈上肌冈上肌腱末端走形不连续，局部信号增高，肱骨大结节皮质不连续47肩袖损伤-冈上肌冈上肌腱末端走形不连续，局部信号增高，肱骨大小圆肌解剖起点：肩胛骨外侧缘上2/3止点：肱骨大结节下部48小圆肌解剖起点：肩胛骨外侧缘上2/348肩胛下肌解剖起点：肩胛下窝止点：肱骨小结节49肩胛下肌解剖起点：肩胛下窝49鉴别：肩周炎≠肩袖损伤50鉴别：肩周炎≠肩袖损伤50肩袖损伤冻结肩1.疼痛弧1.始末痛2.能抬起来2.抬不起来3.ROM:基本正常，偶上举、外展受限3.ROM:全面下降，尤其外展，外旋4.抗阻多有力弱4.抗组多无力弱5.大结节压痛，有碎响5.大结节光滑，多无压痛6.Neer阳性6.Neer阴性7.X片肩峰硬化，大结节硬化/增生/硬化7.X片多阴性8.弧形/钩型肩峰多8.肩峰形状无特殊9.MRI：肌腱高信号/中断9.MRI；前下关节囊增厚鉴别诊断：51肩袖损伤冻结肩1.疼痛弧1.始末痛2.能抬起来2.抬不起来3Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为3期：

I期：肩袖的水肿或出血，尤其是冈上肌肌腱。

II期：是炎性过程向纤维化过程转化。

III期：肩袖的撕裂。52Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为3期：52肩袖撕裂（Rotatorcufftear）肩袖撕裂的手术分级：部分撕裂根据撕裂的厚度分级：

I级；撕裂的深度小于3mm；

II级：撕裂的深度在3－6mm；

III级：撕裂的深度大于6mm。完全性撕裂根据裂口的大小分为：小型撕裂：裂口小于2cm；中等度撕裂：裂口在2－4cm；大的撕裂：裂口在4－5cm；巨大的撕裂：裂口大于5cm。53肩袖撕裂（Rotatorcufftear）肩袖撕裂的手术肩袖撕裂（Rotatorcufftear）肩袖撕裂患者的MRI检查：重要的是要评价肩袖和周围的结构。分析撕裂的大小、韧带的边缘、肌肉的萎缩和骨质的改变。撕裂的大小肌腱的退缩54肩袖撕裂（Rotatorcufftear）肩袖撕裂患者的肩袖损伤的MRI分级

分级MRI表现0级正常，表现为均匀一致的低信号1级T1WI或PDWI上见有线形的或散在性的信号增高但形态正常2级T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩袖的变细或不规则3级T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌腱连续性中断55肩袖损伤的MRI分级分级MRI表现肩袖损伤的MRI分级1级

又称为肌腱炎，这时肩袖的连续性是完整的，但是在冈上肌肌腱内见信号的增高。1级的信号改变在质子加权图像中显示最为清晰，为中等信号。这种信号的改变最为可能是由于水肿、炎症反应和出血所引起。在这一级中，滑囊内通常是没有液体的，肩袖和三角肌间的脂肪层是清晰可见的。和MRI相比不同，在这一级中，关节造影检查是正常的。56肩袖损伤的MRI分级1级又称为肌腱炎，这时肩袖的连肩袖损伤的MRI分级2级

T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩袖的变细或不规则，对应于Neer的

II期－纤维化，对应于手术的部分撕裂。滑囊内通常有积液。变细滑囊内积液T1WI变细57肩袖损伤的MRI分级2级T1WI或PDWI上见有信号增高并5858肩袖损伤的MRI分级3级

T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌腱连续性中断，对应于Neer的III期－撕裂，对应于手术的完全性撕裂。滑囊内多有积液。冈上肌肌腱连续性中断59肩袖损伤的MRI分级3级T2WI上信号增高涉及整个肩袖撕裂

根据撕裂的程度可分为：部分撕裂：关节囊面部分撕裂（60％）滑囊面部分撕裂（40％）完全撕裂滑囊面部分撕裂关节囊面部分撕裂完全撕裂60肩袖撕裂根据撕裂的程度可分为：滑囊面部6161部分撕裂62部分撕裂626363646465656666肩袖完全撕裂

67肩袖完全撕裂

67肩袖完全撕裂

68肩袖完全撕裂

68手术示意69手术示意69肩袖损伤的治疗1.保守治疗损伤的肌腱应得到充分的休息，上肢三角肌悬吊。并加强健侧肩部肌肉的锻炼。患者应避免做推压动作，而代之以牵拉活动。局部可使用膏药等外用药物治疗。疼痛较重的可口服非甾体类消炎止疼药。2.手术治疗如果损伤较重、肩袖完全撕裂，或经保守治疗3～6个月效果不好，需行手术治疗。随着关节镜技术的发展，肩袖损伤的手术治疗现在大部分在关节镜下微创治疗，效果较好。部分巨大撕裂或条件较差者，可行小切口开放手术修补损伤的肩袖。最终，如果肩袖撕裂无法修复、肩关节功能差，可行反肩关节置换治疗。70肩袖损伤的治疗1.保守治疗70

既往由于设备及运动医学人才缺乏，只有少数优秀运动员伤病后才能有机会到国外，或国内北京、上海等大城市运动医学科求治，解除病痛、恢复运动能力。非运动员一般只能反复理疗、封闭注射、小针刀