以问题为导向的抗感染治疗

以问题为导向的抗感染治疗时髦而又老生常谈的话题背景（ICU）现状：我们心里好受吗？我们不怨吗？病人来的时候好好的，怎么现在感染性休克了！我不敢把病人放在ICU，你们ICU会使病人感染的！耐药菌是你们带给我们的！‥‥‥现实：重症病房感染发生率确实很高，应区别对待入院时已经感染住院过程中发生的困惑：我们每天在抗感染治疗，但经常性死于感染！思考：我们很无奈！我们有错吗？还有哪里不到位吗？问题：感染源-抗生素-机体面对这样的问题，我们都清楚吗？感染源抗生素抗生素以外的措施优化抗感染策略病人的特点我们具备抗感染药物相关的基本知识吗？细菌学流行病学熟练常用抗生素的特点病人整体与感染的关系从SSC2012指南说起：涉及多学科问题SSC2012：推荐尽快寻找确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶（如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏死），如有可能应在确诊后12小时内进行处理以控制感染灶（推荐级别仍维持1C）SSC2012：推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维持1B）或不伴有休克的严重全身性感染（推荐级别由1D提高到1C）后一小时内应用抗生素SSC2012：对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平≥4mmol/L），推荐采用定量复苏方案进行治疗（推荐级别仍维持1C）单中心，回顾性队列研究(2002/01-2010/10)，224名血培养阳性的脓毒性休克患者，探讨影响患者预后的因素ClinicalInfectiousDiseases2012;54(12):1739–46抗感染与病人预后问题“理性”的控制感染源感染源的控制与合理的抗菌治疗同等重要尽可能病灶处理（如：拔除中央静脉插管)对于病灶处理困难者，更应进行积极抗菌治疗内科疾病：引流一个急需重视的问题(如痰液)机械通气，经常遇到的困境原发病经积极治疗，大多会一度好转；之后反复感染，脱机困难，甚至走上不归路反复肺部感染，总是怀疑抗生素无效气囊管理疏忽，抗感染无效拿什么在有效监测？拿什么进行抗感染治疗？抗生素外措施：规范与临床实践？指南：带给我们什么？执行力？人工气道问题声门下分泌物AnimportantcontributingfactortothedevelopmentofVAPisgross-ormicro-aspirationoforopharyngealorganismsintothedistalbronchi.导致VAP的一个重要原因是大量或微量的口咽部微生物进入到远端支气管lengthofMVsedationandweaningJClinMonitComput.2010;24(2):161-8喂养与体位问题MayoClinProc.2006;81:849-850集束化方案更有效，指南执行力问题指南建议：机械通气患者应实施VCB(1C)实施前

：2.7-13.3%例/1000机械通气日实施后：0-9.3%例/1000机械通气日感染源的控制：依赖团队问题感染和定植的鉴别问题(非发酵菌)机械通气患者临床征象（如发热、黄痰、白细胞增多或减少）影像学表现（肺部渗出）出现进行微生物学检查以明确病原菌分离的细菌菌落计数EAT：≥105CFU/mLPSB：≥103CFU/mLBAL：≥104CFU/mL细菌浓度低于微生物学诊断标准可考虑为致病菌仍需结合宿主因素、细菌菌属和抗菌药物使用情况综合评估监测问题举例：临床肺部感染评分（CPIS）推荐：CPIS有助于诊断VAP（1C）可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAPCPIS综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度对CPIS在VAP诊断中的作用的meta分析结果显示：CPIS诊断VAP的敏感性为65%，特异性为64%，在VAP的诊断强度属于中等由6项内容组成体温外周血白细胞计数气管分泌物情况氧合指数（PaO2/FiO2）胸部X线片示肺部浸润进展气管吸出物微生物培养FrançoisLmodifiedclinicalpulmonaryinfectionscoretodiagnoseventilator-associatedpneumoniaJournalofCriticalCare200823,50–57动态监测CPIS：我们在用吗？CPIS是一项综合了临床、影像和微生物学指标，用于评估肺炎严重程度、抗感染疗效和预后的评分系统CPIS>6分：连续10-21天抗感染治疗CPIS≤6分：给予环丙沙星单药治疗，3天后再次评估≤6分者则停药CPIS抗感染治疗不仅减少抗菌药物暴露和降低治疗费用，还可减少抗菌药物耐药和二重感染的发生，但不影响病死率Amjrespircritcaremed,2000,162:505-511Eurrespir

j,2009,34:1364-1375Lancet,2010,375:463-474动态监测血清PCT：我们在用吗？动态监测血清PCT有助于评估抗菌疗效，连续监测可指导用药2项RCT研究发现按照以上原则调整抗感染方案可显著缩短抗菌药物使用天数、减少抗菌药物的暴露，但不影响病死率及住院时间PCT水平建议＜0.25μg/L不使用或停止使用抗菌药物0.25～0.5μg/L或与治疗前相比下降幅度≥80%降阶梯或停止使用抗菌药物≥0.5μg/L或与治疗前相比下降幅度＜80%继续沿用原抗菌方案≥0.5μg/L或高于治疗前水平更换抗菌药物指南推荐：运用血清PCT水平变化指导ICUVAP的抗菌治疗策略，可减少抗菌药物暴露及选择压力，有利于确定适宜的用药疗程优化抗生素使用问题InitialAdequateTherapy，IAT目标：覆盖可能的病原菌提高患者的生存率恰当治疗

(AppropriateTherapy,AT)AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.＝起始充分治疗(IAT)非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌属

产ESBLs菌

肺炎克雷伯菌大肠埃希菌产AmpC菌产KPC肺克、大肠MRSAVREPRSP现今临床主要细菌耐药问题AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.对策：药物选择、剂量与联合治疗MDRXDRorPDR肠杆菌科细菌耐药问题

MDRXDRorPDR最需关注的β-内酰胺酶是ESBLs超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)极少数菌株产碳青霉烯酶(碳青霉烯酶KPC)产ESBLs菌株血行感染死亡率显著增加

（Meta分析）产ESBLs菌株与不产ESBLs菌株血行感染死亡率比较的Meta分析包括16个研究产ESBLs菌株菌血症死亡率显著增加(pooledRR1.85,95%CI1.39–2.47,P<0.001）

Mortalityanddelayineffectivetherapyassociatedwithextended-spectrumb-lactamaseproductioninEnterobacteriaceaebacteraemia:asystematicreviewandmeta-analysis.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2007)60,913–920产ESBLs菌株血行感染

不同抗菌药物经验性治疗疗效比较ClinicalInfectiousDiseases2003;39:31–7碳青霉烯类抗生素碳青霉烯与其他抗生素14天粗死亡率14天死亡率(%)碳青霉烯类（n=42)P=0.012302520151050其他抗生素(n=29)5