常用临床监测(中山大学-黄雄庆)

常用临床监测及其应用中山大学附属第一医院麻醉科黄雄庆现代麻醉学

•研究消除病人手术疼痛•保证病人安全•为手术创造良好条件

监测

观察麻醉手术期间和危重病人的抢救期间生命体征及生理功能变化的一项极其重要的手段，20世纪早期，乙醚麻醉用于临床，5分钟一次的测量血压、心率作为常规的监测病人的方法。

监测

准确的诊断、有效的处理需要精确的数据。协助我们作出决策的许多临床数据来自监测。监测技术极大提高安全性。

临床常用监测项目

血压、SpO2、ETCO2心电图、血气分析体温、尿量监测

临床实践中在强调仪器监测的同时，不能忽视基本生命体征的观测及医师亲自观察的重要性，因为仪器需要人来应用血流动力学监测

血流动力学监测是通过监测指标反映心脏功能、血管状态和组织灌注

•无创伤性血流动力学监测•

创伤性血流动力学监测动脉血压监测血压是围术期最基本的监测项目•无创性测量法：最常用局限、影响因素、存在一些并发症

动脉血压监测有创血压监测：连续性、直接地测定血流动力学参数，有利于深入和全面地了解病情，尤其适用于危重患者、复杂性手术及抢救中较多并发症动脉血压的估计

触摸挠动脉、股动脉及颈动脉的搏动来初略估计血压情况：桡动脉波动可触及，则收缩压在100mmHg以上；股动脉波动可摸到，则收缩压在80mmHg以上；颈动脉波动可触及，收缩压在60mmHg以上。二、中心静脉压监测1、CVP的与血容量、静脉张力和右心功能有关，创伤性监测，2、CVP的正常值为5～10mH2O3、CVP反映右心前负荷（血容量）适应证

1.严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。2.各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。3.需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。4.

需接受大量、快速输血补液的病人。肺动脉漂浮导管监测

有创的心功能监测方法。测定参数包括CVP、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管契压（PCWP）、心排出量（CO）及计算出各种反映心功能指标的参数周围循环监测

周围循环监测能够反映人体外周组织的灌流状态

方法：动脉压、肢端情况、毛细血管充盈实验、核心－外周温度梯度等第二节、呼吸功能监测1.正确认识患者肺功能及储备能力2.临床上，应根据病人不同的情况，决定所需要的监测项目和监测方法。

一般监测

1.呼吸方式、频率、节律、幅度(1).中枢性呼吸抑制：常见于麻醉药物、镇静药物、镇痛药物作用和中枢神经病变。表现为呼吸浅慢、节律不整、呼吸停顿。

一般监测

(2).呼吸肌无力：常见于胸腹部大手术后、重症肌无力、肌肉松驰药物残留作用、伤口疼痛、长期使用呼吸机病人。表现为呼吸浅速、幅度小。一般监测

2.神志表现(1).急性低氧血症病人可表现为兴奋及烦燥不安，严重时可意识障碍。(2).急性CO2潴留病人可表现为头痛、多汗、扑翼样震颤、瞳孔缩小、嗜睡、甚至昏迷。

一般监测

3.皮肤粘膜有无紫绀，贫血或氧解离曲线左移病人低氧时紫绀不明显。（血气分析）肺功能监测麻醉手术创伤对肺功能的影响包括：1.肺活量(VC)降低；2.功能残气量(FRC)降低；3.胸肺总顺应性(CT)降低；4.通气/血流灌注比例(V/Q)失调,低氧血症。

1)潮气量(VT)：指安静状态下每呼或吸一次的气流量，正常成人VT是8～12ml/kg,

2)肺活量(VC)指深吸气量+补呼气量正常成人VC是65～75ml/kg。3)功能残气量(FRC)平静呼气后肺内存留的气量(补呼气量+残气量)。正常成人FRC是2.2～3.6L。

(4).死腔量(VD)：指呼吸通气过程中未能进行气体交换的气量(解剖死腔+肺泡死腔)。解剖死腔正常成人150ml。(5).胸肺顺应性指气道内单位压力变化可以引起的肺容量的改变。正常值为50～80ml/H2O脉搏氧饱和度（SpO2）监测

脉搏血氧饱和度仪是根据血红蛋白的光吸收特性而设计，能无创伤连续经皮测定脉搏及氧饱和度，应用方便、数据可靠。自80年代初应用于临床，目前已成为临床常规监测手段之一。脉搏氧饱和度监测可为早期发现低氧血症提供可靠的信息。正常人吸入空气SpO2为95~97%。原理

1、氧合血红蛋白与还原血红蛋白在两个波长的光吸收特性不同-分光光度测定原理；2、在两个波长的光吸收特性都有一个脉搏波部分--容积描记法（plethysmography）原理。

脉搏氧饱和度（SpO2）监测反映氧合血红蛋白的饱和程度

氧离曲线（见图）

SaO2与SpO2的关系

SaO2与PaO2的关系表1：SaO2与PaO2相对应表PaO2mmHg 27 31 37 44 57 60 63SaO2(%) 5060 70 80 909192PaO2mmHg66 69 74 81 92 110 159SaO2(%)9394 95 96 97 98 99临床应用

临床所遇到的低氧血症通常不一定伴有紫绀、也不一定有明显的血流动力学改变。

氧饱和度在90%以上时不会引起脑组织其他重要脏器缺血、缺氧性损害

SpO2可以快速、灵敏地反应低氧血症。临床应用

氧饱和度对反映低氧血症敏感，但是当SpO2在99%以上时，血红蛋白完全氧和，即使PaO2从500torr下降到125torr时，SpO2不能同步反应PaO2的下降临床应用

目前SpO2广泛地应用于各种类型的麻醉手术中，尤其是机械呼吸、术后监测、ICU、PACU、监测治疗，呼吸内科、急诊等科监测病人，以了解病人血红蛋白的氧合情况，了解病人有无缺氧，呼吸状况如何，及时指导治疗。监测误差及根源

1、血红蛋白异常：HbO2、Hb、MetHb、COHb2、静脉内染料：静脉注射亚甲兰可引起SpO2迅速大幅下降，而此时并无缺氧；靛氰蓝绿也会引起SpO2轻度假性降低；静注靛胭脂或荧光颜料也影响SpO2。而胆红素和胎儿血红蛋白对SpO2无影响。监测误差及根源

3、循环障碍与环境光线的影响：4、运动影响：5、静脉波动：6、其他：

基本呼吸监测及SPO2的估计呼气末二氧化碳(ETCO2)监测

呼气末二氧化碳监测曲线问世，是使用无创监测肺功能，特别是肺通气功能的一大进步，使在床边连续、定量监测病人成为可能，尤其是为麻醉病人、ICU、呼吸科进行呼吸支持和呼吸管理提供明确的指标。另外还可以反映循环功能及肺血流情况ETCO2监测原理

CO2从血浆的运输有三种形式：①7%以溶解的形式；②70%以碳酸氢盐的形式③23%以与血红蛋白结合的形式。CO2的产量、肺泡