强化优化降压方案的选择

强化优化降压方案的选择袁洪中南大学湘雅三医院中国的血压控制现状 知晓率(%)治疗率(%) 控制率(%)1991年 26.6 12.22.92002年30.224.7

6.1中国心血管健康多中心合作研究

1999-2002年，美国的高血压控制率达到34%达到目标血压的药物治疗单剂治疗(30%)两种药物联用(40%)3种或3种以上药物联用(30%)高血压患者02550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOSFIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MOCRUS-MOICHN-BEIWHO-MONICA统计资料显示：中国人的脑卒中发生率远远高于其它国家

男性

女性(%)27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI27%中国中国合理选择降压药物，使用优化降压方案，是解决目前高血压控制偏低、卒中高发的首要手段优化降压治疗方案，应该既做到以循证医学和指南为基础，又强调实施“量体裁衣，因人施药”的个体化方案

降压治疗的选择原则各国高血压指南选择降压药物的出发点各类降压药物的优化使用降压治疗的选择原则（一）降压治疗的收益主要来自降压本身； 不同类别降压药其强适应症不同；同一类药的各药物之间作用有不同，即个体差异；

观念改变五类主要降压药应该列为一线治疗选择药物？起始用药（初始用药）？低中危基本用药（常规用药）？以CCB或CEI/ARB为基础的联合用药方案降压治疗的选择原则(二)降压药的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定

对象有否其他心血管病危险因素 对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病 对象有否受降压药影响的其他疾病 与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用 选用药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及力度所在地区降压药物品种供应与价格状况及患者的支付力病人以往用药的经验和意愿中国高血压指南2005

选择降压药物的出发点利尿剂、β-阻滞剂、CCB、ACEI、ARB及低剂量复方制剂均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药强调首选某种药物进行降压的观念已经过时降压药的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定对象有否其他心血管病危险因素对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病对象有否受降压药影响的其他疾病与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力选药出发点：1)五大类降压药均可为一线选择；2)药物选择应当考虑其他心血管病危险因素和靶器官损害JNC7选择降压药物的出发点

选药出发点：1)是否伴随强制性适应症；2）高血压分期2期首选2药联合（通常包括ARB、ACEI、CCB、β阻滞剂或噻嗪类利尿药）改变生活方式血压未达标*高血压不伴强制性适应征高血压强制性适应征出发点1出发点21期首选噻嗪类利尿药可以考虑ARB、ACEI、CCB、β阻滞剂或噻嗪类利尿药或联合用药选择强制性适应症的药需要时加其他抗高血压药物（ACEI、CCB、β阻滞剂、CCB）

若未达标，则调整计量或加药直至血压达标英国NICE2006选择降压药物的出发点<55岁≥55岁或任何年龄的黑人AC或DA+C或A+DA+C+D加用：进一步加用利尿剂，或β受体阻滞剂Step1Step2Step3Step4选药出发点：根据年龄/人种（肾素水平）欧洲ESH/ESC2007选择降压药物的出发点

“所有患者不仅要根据高血压分级来分类，还要考虑总体心血管危险，包括伴随的危险因素、靶器官损伤和疾病”“治疗策略（起始药物选择）”“强调一线降压治疗选择的观念已经过时”“应当根据不同人群的具体情况，指出某类药物更适于某个人群”选药出发点：根据血压水平、危险因素、伴随疾病、靶器官损伤选择药物澳大利亚高血压指南2008选择降压药物的出发点对于单纯性高血压患者，选择下列单药起始治疗ACEI(或ARB)CCB噻嗪类利尿剂(仅≥65岁患者)对于有相关疾病的患者根据每类药物的收益、禁忌症和慎用情况进行选择例如：心绞痛、房颤、痛风、心衰、心梗后、CKD、卒中后、1型或2型糖尿病合并蛋白尿或微量白蛋白尿选药出发点：是否有相关疾病，根据不同的伴随疾病选择药物加拿大高血压指南2009选择降压药物的出发点推荐高血压药物的出发点①无强制性合并症的高血压患者的药物选择A：舒张压±收缩压高血压B：ISH②有并发症的高血压患者的药物选择高血压合并缺血性心脏病患者高血压合并冠心病高血压合并近期ST段抬高或非抬高心梗

高血压合并左室肥厚患者

高血压合并心衰患者

高血压合并脑血管疾病患者

高血压合并DM患者

高血压合并非糖尿病CKD患者选药出发点：是否有并发症，根据不同的并发症选择药物日本高血压指南2009选择降压药物的出发点降压药物的一线单药或联合治疗方案应从下列药物中进行选择：CCBARBACEI利尿剂β受体阻滞剂恰当的选择降压药物应当考虑以下各方面因素:适应症禁忌症慎用药物的情况有无并发症选药出发点：五大类降压药均可为一线选择、恰当的选择应当考虑适应症、并发症各高血压指南选择降压药物的出发点：小结JNC72003是否存在强制性适应症高血压分期BHS2004存在强制性适应症或可能适应症时，按照适应症选择药物否则根据年龄/人种(肾素水平)选择药物NICE2006根据年龄/人种（肾素水平）ESH/ESC2007强调一线降压治疗选择的观念已经过时根据血压水平、危险因素、伴随疾病、靶器官损伤选择药物澳大利亚2008是否有相关疾病，根据不同的伴随疾病选择药物加拿大(CHEP)2009是否有并发症，根据不同的并发症选择药物日本(JSH)2009五大类降压药均可为一线选择恰当的选择应当考虑适应症、并发症中国2005五大类降压药均可为一线选择强调一线降压治疗选择的观念已经过时药物选择应当考虑其他心血管病危险因素和靶器官损害各高血压指南选择降压药物的出发点：小结(2)几乎全部高血压指南均强调以下用药理念：根据患者的心血管危险因素、并发症或适应症选择降压药物指南是否提倡上述用药理念JNC72003BHS2004NICE2006ESH/ESC2007澳大利亚2008加拿大(CHEP)2009日本2009中国2005X各类降压药物的优化使用钙离子通道拮抗剂（CCB）利尿剂β受体阻滞剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）CCB——治疗地位对于Ⅰ期高血压患者，CCB是可以考虑的一线用药，对于Ⅱ期高血压患者，CCB属于联合治疗的一线用药对于有强制适应症的高血压患者，则根据适应症选择CCB——JNC7CCB——适用人群和慎用禁用人群JNC7适用人群慎用人群禁用人群冠心病高危因素糖尿病ESC/ESH适用人群慎用人群禁用人群单纯收缩期高血压快速型心律失常2度或3度房室传导阻滞心绞痛心力衰竭（二氢吡啶）心力衰竭（维拉帕米/地尔硫卓）LVH颈动脉/冠状动脉硬化妊娠室上性心动过速黑人高血压CCB——特殊人群中的治疗冠心病：稳定性心绞痛时首选

-阻滞剂或长作用钙拮抗剂或ACEI糖尿病高血压：为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。首选ACEI或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、

-阻滞剂——中国高血压防治指南

CCB可治疗雷诺氏综合征和某些心律失常——JNC7利尿剂——治疗地位利尿剂是绝大部分高血压患者的起始降压治疗用药，不管是单药治疗还是联合治疗——JNC7自从ALLHAT试验结果公布以来，利尿剂的使用呈上升趋势利尿剂——适用人群和慎用禁用人群JNC7适用人群慎用人群禁用人群心衰痛风冠心病高危因素低钠血症糖尿病预防卒中复发ESC/ESH适用人群慎用人群禁用人群单纯收缩期高血压代谢综合征痛风黑人高血压糖耐量异常终末期肾病妊娠心力衰竭利尿剂——特殊人群中的治疗噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失——JNC7心力衰竭：症状较重的将ACEI、

-阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用糖尿病高血压：首选ACEI或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、

-阻滞剂。ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人可能须合用袢利尿剂——中国高血压防治指南

β受体阻滞剂——治疗地位对于Ⅰ期高血压患者，β受体阻滞剂是可以考虑的一线用药，对于Ⅱ期高血压患者，β受体阻滞剂属于联合治疗的一线用药；对于有强制适应症的高血压患者，则根据适应症选择β受体阻滞剂β受体阻滞剂—适用人群和慎用禁用人群JNC7适用人群慎用人群禁用人群心衰痛风哮喘心梗后反应性气道病冠心病高危因素低钠血症2到3度房室传导阻滞糖尿病ESC/ESH适用人群慎用人群禁用人群心绞痛外周动脉疾病哮喘心梗后代谢综合征2到3度房室传导阻滞心力衰竭糖耐量异常蛋白尿运动员和体力活动较多快速型心律失常COPD青光眼β受体阻滞剂——特殊人群中的治疗β受体阻滞剂可治疗房性快速心律失常/心房颤动，偏头痛，甲亢（短期应用）震颤或围手术期高血压——JNC冠心病：稳定性心绞痛时首选β-阻滞剂或长作用钙拮抗剂或ACEI；急性冠脉综合征时选用β-阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂心力衰竭：症状较轻者用ACEI和β-阻滞剂；症状较重的将ACEI、β-阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用糖尿病高血压：首选ACEI或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、β阻滞剂——中国高血压防治指南

ACEI——治疗地位指南地位描述JNC72003无强制性适应症患者Ⅰ期高血压：利尿剂可以作为起始治疗药物Ⅱ期高血压：起始联合治疗药物的选择有强制性适应症患者：根据适应症选择ACEI（即适应人群）BHS2004有强制性适应症患者或可能适应症时，按照适应症使用ACEI无适应症时,适于55岁以下白人患者的起始降压治疗NICE2006适应55岁以下患者的起始降压治疗ESH/ESC2007五大类降压药物均可为降压治疗的起始用药和维持用药强调一线降压治疗选择的观念已经过时

澳大利亚2008单纯性高血压患者的一线起始、维持治疗选择之一是某些有高血压相关疾病患者的治疗选择加拿大（CHEP）2009无强制性适应症患者：一线选择之一有强制性适应症患者：根据适应症选择ACEI（即适应人群）中国2005五大类降压药物可作为降压治疗的起始用药和维持用药强调首选某种药物进行降压的观念已经过时适用人群JNC72003BHS2004ESH/ESC2007澳大利亚2008加拿大2009日本2009中国2005房颤√√√左室肥厚√√√左室功能不全√√√颈动脉粥样硬化√冠心病高危人群√心绞痛√√确诊的冠心病√心梗后√√√√√√√心衰√√√√√√√糖尿病/代谢综合症√√√√糖尿病肾病√(慢性肾病)I型√√(慢性肾病)√I型非糖尿病性肾病√√(合并蛋白尿)√蛋白尿/微量白蛋白尿√√√肾功能不全√预防卒中复发/TIA√√√√√老年患者√ACEI——适用人群ARB——治疗地位指南地位描述JNC72003无强制性适应症患者Ⅰ期高血压：可以作为起始治疗药物Ⅱ期高血压：起始联合治疗药物的选择有强制性适应症患者：根据适应症选择ARB（即适应人群）BHS2004有强制性适应症患者或可能适应症时，按照适应症使用ACEI无适应症时：适于55岁以下白人患者的起始降压治疗NICE2006适于55岁以下患者的起始降压治疗（对ACEI不耐受时）ESH/ESC2007五大类降压药物均可为降压治疗的起始用药和维持用药强调一线降压治疗选择的观念已经过时澳大利亚2008单纯性高血压患者的一线起始、维持治疗选择之一是某些有高血压相关疾病患者的治疗选择加拿大（CHEP）2009无强制性适应症患者：一线选择之一有强制性适应症患者：根据适应症选择ARB（即适应人群）中国2005五大类降压药物可作为降压治疗的起始用药和维持用药强调首选某种药物进行降压的观念已经过时

ARB

——适用人群适用人群JNC72003BHS2004ESH/ESC2007澳大利亚2008加拿大2009日本2009中国2005房颤√√√左室肥厚√√√√心梗后√√√*√心衰√√*√√√*√糖尿病/代谢综合症√√√糖尿病肾病√II型√√(慢性肾病)√II型非糖尿病性肾病√√(合并蛋白尿)蛋白尿/微量白蛋白尿√√(I型或II型糖尿病)√√肾功能不全√预防卒中复发√老年患者√ACEI咳嗽(不耐受ACEI)√√√*ACEI不耐受时选用——特殊人群中的治疗高血压相关疾病ACEIARB冠心病（稳定性心绞痛）√适用于ACEI不耐受、合并高血压/糖尿病/心衰或左室功能不全心衰√ACEI不耐受时的替代选择糖尿病适用于糖尿病合并高血压、肾病患者慢性肾病是下列CKD患者的首选降压药物：糖尿病；非糖尿病肾病且尿总蛋白/肌酐比值200mg/g卒中高血压、糖尿病、肾病、新功能不全患者的卒中一级、二级预防ACEI&ARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.β阻滞剂β阻滞剂ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACEI利尿剂钙通道阻滞剂α阻滞剂ARBACEI利尿剂钙通道阻滞剂α阻滞剂ARB2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南：

合理联用选择变少，组合更加优化

联合治疗推荐

现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：利尿药和β阻滞剂利尿药和ACEI或ARB钙拮抗剂（二氢吡啶）和β阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂α阻滞剂和β阻滞剂——中国高血压防治指南——ESC/ESH2007

在各国高血压指南中的地位描述指南地位描述JNC72003大多数高血压患者需要联合治疗单片复方制剂可以作为血压超过正常值20/10mmHg患者的起始治疗单片复方制剂有利于降低费用BHS2004大多数高血压患者单药治疗无法达标，需要联合治疗当单片复方制剂与理想的治疗方案相同时，只要没有增加费用，那么采用单片复方制剂是合理的，可以改善依从性ESH/ESC20072-3级高血压患者以及总心血管危险因素为高危或极高危的患者，应该采用起始联合治疗单片复方制剂可以减少患者服药数量，提高依从性澳大利亚2008大多数（50-75％）高血压患者需要联合治疗加拿大CHEP)2009SBP/DBP高于目标20/10mmHg时采用一线药物联合治疗日本(JSH)2009