颅脑创伤后癫痫的诊疗策略

颅脑创伤后癫痫的业务学习CONTENTS颅脑创伤后癫痫的概述颅脑创伤后癫痫的预防颅脑创伤后癫痫的诊断和治疗123PART

ONE颅脑创伤后癫痫的概述颅脑创伤后癫痫（post-traumaticepilepsy,PTE）癫痫以神经元异常放电引起反复发作为特征的慢性反复发作性短暂脑功能失调患病率仅次于脑卒中！为世界性常见病、多发病中国患病率4‰~9‰，每年新发病率25.3/10万发病特点颅脑损伤、出血、肿瘤、脑血管疾病均可导致脑组织损伤愈重、病变离皮层愈近，发病率愈高颅脑创伤后癫痫是颅脑创伤的严重并发症，加重继发性脑损伤，影响预后癫痫持续状态是创伤后癫痫发作的急危重症，病死率3~33%1周早期癫痫发作(≤1周)晚期癫痫发作(>1周)

早期癫痫样发作颅脑创伤引起，特征是突然的一过性症状表现多样，运动、感觉、意识等障碍

晚期癫痫反复癫痫样发作的神经系统疾病二者相关性早期癫痫样发作是晚期癫痫的危险因素，但早期癫痫样发作未必一定发展成晚期癫痫颅脑创伤后癫痫（PTE）的分类颅脑创伤后癫痫（PTE）的分类全面性强直痉挛发作：早期癫痫的主要类型局灶性发作：晚期癫痫的主要类型，可继发全面性发作癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）:一次癫痫发作（包括各种类型癫痫发作）持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态。惊厥性癫痫持续状态（convulsivestatusepilepticus，CSE）非惊厥性癫痫持续状态（nonconvulsivestatusepilepticus，NCSE）：持续性脑电发作导致的非惊厥性临床症状，通常定义>30min；主要临床表现包括烦躁、眼球震颤、翻白眼、面肌或肢体抽搐及精神症状同一个病人可以发生多种类型的癫痫。有时间特点——1年内最高PTE的整体发生率为1.9%-3.0%晚期PTE（3年）发病率5.0%-9.8%颅脑创伤严重程度与PTE发生率密切相关轻型颅脑创伤PTE发生率是普通人的2倍成人重型颅脑损伤患者发病率30%-35%，是普通人群的7倍开放性颅脑损伤发病率为闭合性患者的2.78倍颅脑创伤后癫痫（PTE）的发生率PTE的相关危险因素包括：致伤机制、脑损伤部位、严重程度、是否伴有局限性神经功能缺失早期发作晚期发作GCS≤10重型颅脑损伤PTE即刻发作早期PTE创伤后失忆≥30min创伤后失忆≥24h颅骨凹陷性骨折颅骨（线性或凹陷性）骨折贯通性脑外伤硬膜下和硬膜外或脑内血肿急性脑内血肿或脑挫裂伤脑挫裂伤年龄≤65岁年龄＞65岁慢性酒精中毒颅脑创伤后癫痫（PTE）的危险因素3.颅脑损伤的细胞学机制：兴奋性氨基酸在细胞外堆积、细胞内钙离子超载、细胞外钾离子增多黑使细胞膜去极化，降低了神经细胞的兴奋阈值2.脂质过氧化物反应机制：颅脑创伤后脂质过氧化物、反应性自由基和氮氧自由基及铁盐离子等作用4.基因调节：γ-氨基丁酸（GABA）信号传导通路与PTE的关系密切，GABA活性降低和谷氨酸含量增加的变化可能与micro-RNA的调节作用有关5.神经炎性反应：神经炎性反应通过Toll-样受体导致海马中间神经元结构的丢失是发生PTE的主要机制1.颅脑损伤机械性机制：与受伤机制、原发伤的程度和脑损伤的部位有关颅脑创伤后癫痫（PTE）的发病机制增加颅内出血风险加重脑水肿严重影响功能恢复严重影响患者的生存质量导致各种早期和晚期并发症长期反复癫痫发作严重影响患者智力、记忆力、定向力、判断力及语言功能晚期癫痫的主要类型是引起患者猝死和早亡的重要原因癫痫加重脑组织损伤及早预防PTE的发生、及时诊断和治疗PTE非常关键！颅脑创伤后癫痫（PTE）可引起一系列损伤PART

TWO颅脑创伤后癫痫的预防预防性应用AED可降低早期创伤后癫痫的发生率，进而阻止慢性癫痫的进展。

—Seizure

Prophylaxis

in

Patients

with

Traumatic

Brain

Injury.2012

Orlando（奥兰多）指南关于PTE的预防：由于抗癫痫药物能降低颅脑创伤后早期癫痫的发作，无法预防晚期癫痫。所以对于PTE高危患者，推荐使用7d抗癫痫药物预防早期癫痫样发作。《颅脑创伤后癫痫防治中国专家共识》中华医学会神经外科学分会神经创伤组中华医学会创伤学会颅脑创伤专业组颅脑创伤后癫痫的预防颅脑创伤后癫痫的预防指南相关推荐2003美国ANN指南推荐对于重度TBI患者（长时间的意思丧失或失忆、CT扫描显示颅内血肿或脑部挫伤、和/或凹陷性颅骨骨折）——应尽快给予静脉负荷剂量AED预防性治疗，以降低7天内的创伤后癫痫发作风险（A级证据）神经外科重症管理专家共识（2013版）严重颅脑损伤患者（典型表现为长时间的意识丧失、CT扫描显示颅内血肿或脑挫裂伤、和/或凹陷性颅骨骨折）可应用预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷剂量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期癫痫样发作（7天内）的风险（A级证据）颅脑创伤后癫痫的预防对于严重脑外伤患者，脑外伤后第一周用药可预防癫痫发作，脑外伤后7天内还没有出现癫痫发作的患者，将不再预防性使用AED治疗对于轻、中度脑外伤患者不予预防性用药后期，只需监测患者是否有癫痫发作并在发作时使用药物处理即可。

—孙涛，神经外科与癫痫（R），人民军医出版社，2004

颅脑创伤后癫痫的预防2012

Orlando指南：不推荐晚期创伤后癫痫的常规预防性AED用药神经外科重症管理专家共识（2013版）：不推荐在颅脑外伤7天以后常规预防性应用抗癫痫药物来减少创伤后晚期癫痫发作的风险（A级推荐，1级证据）2017颅脑创伤后癫痫防治中国专家共识：不建议常规采用抗癫痫药物预防晚期癫痫颅脑外伤术后预防性治疗指征GCS评分＜10分PTE即刻发作广泛脑挫裂伤、颅骨凹陷性骨折或者贯通伤颅内血肿（硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿）开放性颅脑损伤外伤后长时间（≥30min）昏迷或记忆缺失颅脑创伤后癫痫（PTE）预防治疗指征治疗时机麻醉药物停止时开始应用，以防止即刻癫痫发作伤后1周逐渐停止使用（目前尚无证据证明持续应用可以减少晚期发作）出现颅内感染、脑内血肿者，应用时间应适当延长颅脑创伤后癫痫（PTE）预防治疗时机PART

THREE颅脑创伤后癫痫的诊断和治疗癫痫的诊断患者颅脑创伤的病史有明确的脑外伤病史，特别是开放伤和火器伤临床典型癫痫发作（且满足以下条件）外伤前无癫痫病史，无癫痫家族史、热性惊厥史。无引起癫痫的其他脑部和全身性疾病，如颅内肿瘤、中枢神经系统感染。癫痫发作类型与脑外伤部位和EEG所见一致。1.脑电图（electroencephalogram，EEG）最主要的辅助工具，怀疑癫痫者均应进行此项检查脑功能监测常规阶梯监测手段：颅内压-脑血流-影像学-脑电生理对于检测昏迷深度、镇静效果、癫痫发作及脑死亡都有重要意义怀疑癫痫发作患者均建议行持续视频脑电检测EGG对于鉴别昏迷患者非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）具有重要意义可以显示微小的脑实质损伤、皮质萎缩、蛛网膜囊肿等2.影像学：MRI及CT检查惊厥性癫痫持续状态（CSE）患者经常出现内环境紊乱：呼吸性或代谢性酸中毒（35%）、高氮质血症、高钾血症、低钠血症、低血糖或高血糖；不仅直接导致神经元损伤，还会引起其他多器官功能损伤因此监测和维持酸碱与电解质平衡十分重要3.维持内环境稳定与监测癫痫的诊断关于PTE的治疗：对于确诊PTE，建议采取及时有效的规范化抗癫痫药物治疗或其他治疗。同时，建议定期监测患者的抗癫痫药物浓度和脑电图，减少不良反应。《颅脑创伤后癫痫防治中国专家共识》：中华医学会神经外科学分会神经创伤组中华医学会创伤学会颅脑创伤专业组临床常用的药物主要包括：苯妥英钠、丙戊酸钠*、苯巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯、卡马西平等。*注意：除非其他治疗无效或不