压 疮 护 理 临 床 思 维

压疮护理临床思维内科护士长邹志敏一、什么是压疮护理的临床思维？

是指运用理论、智力和经验对病人存在或潜在的压疮护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。二、压疮护理的理论基础★压疮定义

身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。

★压疮发生机理局部因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿、温度全身因素：循环呼吸不稳定、运动功能减退和感觉功能障碍、低蛋白血症、贫血、皮肤生理异常、心理应激

1、压力﹡压力造成毛细血管血流受阻，组织缺血及缺氧﹡肌体组织的压力耐受性：皮肤大于肌肉组织﹡外部压力作用于皮肤2小时后，肌肉会发生缺血改变﹡6小时后肌肉完全变性2、剪切力﹡剪切力是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是摩擦力与压力同时作用的结果，与体位有密切关系。常见于不正确半坐卧位时（病人平卧床头抬高而膝部不给予支撑物时）。老人因皮肤生理、免疫改变使其屏障作用、血管功能等减退，易发生剪切力。

﹡是骶骨压疮的主要原因3、摩擦力摩擦力是身体处于不稳定体位而滑动时，其支撑面受到支持面对其的作用力。摩擦力损害皮肤的保护性角质层，使皮肤的表层受损，形成创面。4、潮湿由大小便、出汗、血及渗出液引起的潮湿刺激，导致皮肤浸渍、松弛，易被剪切力、摩擦力等所伤而形成压疮，尤其是大便失禁时，由于存在更多细菌及毒素的作用,比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染时使情况更趋恶化。5、温度有关资料显示，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度的升高通过影响局部代谢而起有害作用，从而，增加压疮的易发性或延缓压疮创面的愈合。

压疮的分期

Ⅰ期：病理损害仅累及皮肤的最表层—表皮层，临床表现为不能消褪的皮肤红斑，但皮肤仍保持完好。Ⅱ期：病理损害累及真皮层，但未累及皮下组织，临床表现为水泡、皮肤浅溃疡（表皮部分或全层缺损，皮下组织未受损）Ⅲ期：累及皮肤全层，但筋膜未损，临床表现为全层皮肤缺如的局部深溃疡，伴有或无临近组织的损害。Ⅳ期：病理损害深及筋膜、肌肉及骨骼，临床表现为全层皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼等组织的广泛性破坏，向下潜行可有窦道形成。不可分期阶段：失去正常组织，伤口床被不同颜色的腐肉和或痂皮覆盖。将腐肉、痂皮祛除后才能确定深度和分期。可疑深部组织损伤期指由于压力和或剪切力造成皮下组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱，与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织在肤色深的个体比较难诊断，此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。临床中常见到此类压疮，而以往通常把其归为一期压疮。据文献报道，组织对压力和剪切力的耐受低于皮肤，当皮肤与组织同时持续受力时，皮下组织先于皮肤受损，因此，当表面皮肤完整、并未出现颜色改变时，可能皮下组织已发生缺血、缺氧的病理改变，当皮肤因长期受力而出现黑紫色时，则暗示深部组织更严重的损伤。与一期压疮不同的是，一期压疮在排除外源性因素后，可很快消除和康复，而可疑深部组织损伤期的压疮，局部皮肤有硬肿或松软，极易破溃，即便采取相应的护理措施，也会迅速向下发展成为较深的溃疡。因此，对于此期压疮护理人员更应格外警惕，并应提前向患者及家人告知其预后。三、压疮护理临床思维存在的问题1、临床思维的被动性传统的压疮护理管理模式：认为压疮是完全可以预防的，压疮的标准为0，除特殊患者不许翻身外一律不得发生压疮，带入院患者不准扩大！！！这样的观点完全依赖于权威及行政指令，外于被动执行的地位，不能从评估风险、预测风险、化解风险的角度展示临床思维过程。2、临床思维的习惯性临床上要特别关注：电极片造成的皮肤破损血压计袖带造成的皮肤受损引流管、导连线造成的压迫性溃疡气管插管导致的压疮性口炎约束装置造成的皮肤损伤还有老年人？可以坐起的病人？卧位的病人？以上都是我们在临床上经常考虑的，这些都是对的然而，以前我们在压疮护理的过程中也存在着一些误区！！！★预防压力的误区：﹡气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血和水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用﹡局部按摩组织活检显示该处组织水肿、变形、分离，而未经按摩的则无撕裂现象。临床上应避免笼统的以按摩作为各级压疮的处理措施。★预防摩擦力的误区﹡频繁、过度清洁皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬动危重患者★预防潮湿的误区﹡使用烤灯使皮肤干燥——可以造成组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死；﹡涂凡士林等油性剂——造成无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。四、压疮护理临床思维的训练方法：

△明确思维的中心点把握思维的着力点抓住思维的起始点选准思维的切入点激发思维的高潮点梳理思维的结合点探求思维的发散点1、明确思维的中心点国外护理认为压疮大多可以预防，但并非全部。护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。应本着实事求是的原则，对难免性压疮进行科学的界定。遵从预防终于治疗的理念。思维的中心点就是压疮护理的重点、难点、问题的中心。明确思维的中心点，就等于抓住思维的命脉，思维训练就能很好的实施。2、把握思维的着力点压疮评估三步曲：第一步：评估是否属于高危人群；第二步：对属于危险人群者，进一步进行危险因素的评估；第三步：若已发生压疮要进行压疮的局部评估。把握思维的着力点——积极评估是预防压疮的关健！

要求在患者入院时、入院后定期或随时就压疮危险因素作定性、定量的综合分析。对高危患者进行重点预防，使有限医疗资源得以合理的分配和利用，提高预防护理的有效性。第一步：评估是否属于危险人群

瘫痪：偏瘫、截瘫或脑瘫病人昏迷的病人大小便失禁的病人使用支架或石膏的病人麻痹的病人（下肢麻痹，四肢麻痹和半身麻痹等）营养不良身体衰弱者疼痛的病人，为避免疼痛而不敢活动老年人发热病人肥胖者使用镇静剂的病人第二步危险因素的评估科室有一个评分表，可根据上面的内容对患者进行评分，对评分大于18分的患者即要引起足够的重视，此类患者是最容易发生压疮的第三步局部压疮的评估描述的内容：部位、形状、颜色、深度、边缘、基底坏死组织、分泌物、周围皮肤情况描述的方法：简图描述法、文字描述法3、抓住思维的起始点压疮的病理实质——受累部位皮肤软组织的缺血、缺氧抓住思维的起始点高度重视一期压疮的预防、控制作用；主动干预、阻断压疮的发展历程；促进红色伤口的形成4、选准思维的切入点压疮临床表现的识别：病理分期5、激发思维的高潮点各期压疮的处理原则：Ⅰ期解除局部作用力、改善局部血运、去除危险因素、避免压疮进展Ⅱ期防止水泡破裂、保护创面、预防感染Ⅲ期保持局部清洁、促进湿性愈合Ⅳ期清洁创面、去除坏死组织、促进肉芽组织生长激发思维的高潮点翻身及体位：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键根据病情定时翻身平卧时床头抬高不应超过30°局部保护性敷料的应用：薄膜、水胶体敷料可降低皮肤的剪切力和摩擦力，可以避免皮肤摩擦和受伤；促进上皮细胞胶原蛋白的合成，加速微血管增生，防止细菌侵犯。现在新主张压疮湿性换药：避免双氧水、络合碘的刺激，不须完全无菌，用生理盐水清洗干净创面，创造一个湿性自然的环境，让细胞自由生长(实践证明，湿性环境较干性环境更利于细胞的生长），促使创面早愈合美皮康1、可反复黏贴便于临床护理观察，一片美皮康预防压疮可使用14天。2、顺应性好，柔软舒适，有一定的牵张力，同时适用于躁动期病人。3、软聚硅酮黏胶粘性温和，无残胶残留，有效保护脆弱皮肤4、低过敏性，是高致敏人群皮肤保护的最佳选择。5、泡沫型吸收垫和可通透水蒸汽的被衬、安全吸收，在一定压力下作用，保持敷料的完整性，更换省时且干净。Safetac®软聚硅酮泡沫敷料的优点（美皮康系列）不粘着湿润的创面温和的自粘于创面周围皮肤可塑性强,顺应性好

软聚硅酮粘胶是不会溶解的保持适度湿润环境,促进肉芽生长避免新生肉芽和上皮组织损伤避免出血现象,缓解疼痛