民勤县2011年新农合工作课件

民勤县人民政府

二0一一年度全县新农合工作安排意见解读民勤县合管局韩万钟二0一一年三月十三日

二○一一年度全县新型农村合作医疗工作要以科学发展观为指针，大力推行住院补偿“治大病”、门诊补偿“治小病”、健康管理“治未病”运行模式，持续做好新农合政策宣教、管理能力培训、补偿方案完善、基金运行监管、定点机构监管、信息系统建设、“一卡通”管理、支付方式改革、门诊统筹补偿、农民健康管理、健康档案信息录入、健康管理系统建设、农民交费管理、补偿公开公示等各项工作，稳步提高农民健康保障受益程度，着力促进农村生产力健康发展，不断提高农民生命质量和生活水平。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读一、合理配置新农合基金，着力实现农民健康保障模式跨越发展

1、推进模式跨越

县卫生局、合管局要认真分析研究我县新农合制度运行六年来的做法与成效，不断总结完善住院补偿“治大病”、门诊补偿“治小病”、健康管理“治未病”这一农民健康保障三维模式，着力实现好新农合保障制度理念和模式由医疗保障向健康保障的跨越式发展。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读2、合理配置基金

新农合基金继续按照住院基金、门诊基金、体检基金、风险基金进行配置，全部实行统筹管理模式。2011年参合208080人,筹资标准农民个人30元/人，政府补助200元/人，筹资总额4785.84万元，配置住院基金3123.28万元，门诊基金1144.44万元，体检基金374.54万元，风险基金按当年基金总额3%提留143.58万元。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

3、测算调整方案。县合管局要根据新农合制度六年运行情况，按照230元/人新的筹资标准，做好补偿方案的测算调整，适度提高住院补偿比例，适度提高门诊补偿标准，提高参合农民受益度扩大受益面，稳步实现中央和省上提出的政策范围内医疗费用报销比例达到70%以上的目标要求。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读二、合理调整住院补偿方案，保障农民患者住院补偿“治大病”

新农合住院补偿方案要按照“保基本、惠弱势、防致贫、强中医、惠妇幼”的原则进行合理调整，使已经患病需要住院治疗的参合农民受到更加优惠的补偿照顾。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

1、保基本

新农合住院基金主要用来支持需要住院治疗的农民患者补偿住院费用，制定补偿方案要充分考虑起付线、补偿比、封顶线对农民住院行为和医疗机构服务行为的调节作用，切实保证所有住院患者得到基本补偿保障。要针对部分农民盲目选择省级和省外三甲医院就诊，造成小病大治形成较重负担的问题，适度调高其起付线和补偿比，既调节转诊行为，又保证补偿利益。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

1、保基本要针对县级医疗机构部分临床医务人员指导转诊过程中对市级机构的技术优势不熟悉不清楚往往直接指向省级的问题，调整转诊程序，县级医疗机构不再明确指导具体转诊机构，凡需转外的患者,均由合管局核察室负责转诊指导,帮助患者选择治好病少花钱补偿好更方便的转诊路径。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

2、惠弱势

继续照顾农村五保户，实行取消住院起付线，抬高封顶线的优惠政策，可依据基金增长情况适度提高补偿比例，使农村弱势人群更多地得到新农合制度的照顾。农村独生子女领证户和二女节育户住院患者费用补偿比例适度高于普通农户。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

3、防致贫随着政策补助的有效增长，在保基本惠弱势的同时，要考虑照顾部分大病致贫患者家庭。县合管局要分析筛选出导致家庭贫困破产的疾病，象儿童白血病、先天性心脏病、恶性肿瘤、终末期肾病、重症精神病需长年住院托管的病人等，与城乡居民医疗救助制度相衔接，提出特殊补偿政策，从花钱最多最易致贫的病种开始，逐步解决特殊大病家庭致贫甚至破产的问题。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

4、强中医继续实施推广中医适宜技术和支持使用中医中药的政策，定点医疗机构使用《国家基本药物目录》（2009年版）中的中成药、中药饮片以及中管局确定以治疗为目的的基层常见病多发病中医药适宜技术推广目录内的中医药适宜技术所产生的费用，分别在门诊和住院统筹资金中给予全额补偿。使用全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗疾病所产生的费用给予全额补偿。强力支持医疗机构发展中医中药事业，弘扬中华传统文化，运用中医中药辨证施治优势弥补和替代西医的部分不足，积极鼓励农民群众恢复看中医吃中药的良好传统，推进中西医学文化融合治疗方法结合技术优势互补。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

5、惠妇幼参合农民育龄妇女县级住院分娩补助在150元的基础上适度提高,与降消项目紧密结合，制定县、乡住院分娩临床路径服务规范，全方位确定服务项目与质量标准，测算定额付费标准，实行农村孕产妇住院分娩定额付费管理，由妇幼保健降消项目补助和新农合补助全额补偿，使农民享受免费住院分娩服务。未参合新生儿允许随母亲办理参合缴费手续，当年享受住院和门诊补偿政策，使农村孩子一出生就享受到新农合政策的照顾。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读三、推进门诊统筹补偿试点工作，扩大农民门诊补偿“治小病”受益程度

新农合门诊统筹补偿试点工作，应按照基金增长为前提逐步扩大受益面提高受益度的思路，重点照顾长期服药治疗的慢病人群，兼顾普通门诊费用统筹补偿标准的适度调升。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

1、重点照顾慢病扩大慢性非传染性疾病门诊费用补偿病种和人群，适度提高补偿标准，照顾高血压、糖尿病、肾病等慢病患者，支持规范治疗规律用药，有效控制血压、血糖水平，减轻对心、脑、肾、眼等靶器官的损害，防止心脏病、脑卒中等并发症和合并症的发生，开展冬病夏治活动，减缓病情发展，提高慢病人群生活质量，减少住院治疗的机会，减轻医疗消费消费负担。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

2、普惠参合农民适度增加普通门诊统筹补偿基金，补偿比例要逐步提高到与住院费用实际补偿比持平或略高，按照人均筹资水平继续实行以家庭为单位封顶消费，对定点医疗机构实行总额预算付费制度，确保门诊基金安全。3、支持中医中药鼓励参合农民运用中医中药治疗常见病多发病，农村中医适宜技术和各类中药费用全额予以补偿。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读四、大力实施农民健康管理“治未病”工程，深入推进新农合农民健康保障模式跨越式发展

1、合力推进跨越。

县卫生局要认真组织实施农村居民健康管理工程，制定年度工作实施方案，协调组织县合管局、疾控中心、妇幼保健院及各乡镇卫生院、村卫生所，把现代健康管理新理念和祖国传统医学“治未病”思想运用于维护促进全县广大农村居民健康的具体服务实践之中，更加深入地落实好对农民健康“体检监测一生、建档记录一生、评估指导一生、教育干预一生，跟踪随访一生”的生命全程全息健康保障服务，为农村生产力健康发展保驾护航。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

2、乡镇主动配合各乡镇政府要制定本乡镇农民健康管理工程年度实施方案，组织本乡镇卫生院、所和村委会，相互配合通力协作，全面落实本乡镇农民健康管理健康体检、健康建档、评估指导、教育干预、跟踪随访各项服务，提高农民健康水平。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

3、开发档案效益。县合管局要继续做好建立农村居民健康档案试点工作，采取随机抽村抽社入户核对信息的方法,对2010年各乡镇建立的农村居民健康档案要进行一次全面验收。承担建档任务的乡镇卫生院要高度重视此项工作,经验收合格的档案要尽快实施甘肃省城乡居民健康档案管理系统录入工作,争取在9月底前完成。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

凡验收不合格的档案均不得录入系统，并不予拨付本乡镇相关工作补助经费，且必须组织乡、村卫生人员进行入户核对，全面纠正错误信息，5月下旬接受再次验收，验收合格后再许录入信息，并按程序拨核相关工作经费。信息录入工作完成后，县合管局要负责衔接邀请有资质的医学院校相关专业机构和专家，对农村居民健康档案信息进行全面统计分析研究，争取年内拿出《民勤县农村居民健康档案信息分析研究报告》或相关专题报告，为政府农村卫生决策提供科学依据。此项研究相关工作经费由财政局安排解决。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

4、做好五项服务县合管局要按照农村居民每三年体检一次的思路，合理安排参合农民健康体检基金，支持农村公共卫生服务均等化发展，保证农村老年人、妇女、儿童、劳动力人群三年享受一轮体检服务，持续采集健康信息，持续监测健康状态。随着基层医疗卫生机构药品零差率制度的实施，将原体检收费标准优惠40%的政策调整为20%，并适度提高体检补偿标准。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

健康管理定点机构要以“扩大农村健康人群缩小农村疾病人群”为目标，切实转变服务理念和方式，主动管理农民健康，提升农民健康水平，提高农民生活质量，减轻农民医疗消费负担。要扎扎实实地为参合农民全面提供健康信息采集门诊检查、健康建档、健康评估指导、健康教育干预和疾病跟踪随访五项服务，不断提高服务水准。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

建立健全良好运行包村责任医师制度，全面掌握各村农民健康状态，明确农民健康管理服务目标；合理配置健康体检套餐，公布体检流程，扎实做好健康体检服务，全面客观准确及时地填写《农民健康信息采集动态记录》表格；对农民个体和群体的健康进行全面的监测、分析、评估,形成《农民健康评估指导方案报告》，提供合理的健康咨询和指导；扎实做好主要慢性非传染性疾病人群的跟踪随访干预服务，紧密结合慢病门诊补偿政策的落实，指导患者规范治疗规律用药，预防控制并发症、合并症的发生，有效提高各类慢病患者的生活质量。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

县广电局、合管局、疾控中心、妇幼保健院及各乡镇卫生院要按照各自职能特点，以健康66条为重点内容，运用电视、新农村资讯、手册、传单、入村入社媒体播放、集中宣讲等适用方式，扎实开展健康教育工作，广泛普及健康科普知识，提高农民健康意识、基本健康素养和健康管理能力，转变不良生活方式，提升群体健康水平。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

5、升级信息系统县合管局要按照省卫生厅的要求，认真研究提出健康档案信息系统功能升级需求，提升健康档案与居民健康管理信息化水平。要把城乡居民健康档案管理信息系统，建成一个即符合国家规范要求又符合农村健康需求，即有健康档案电子化功能，又有健康评估指导报告、跟踪随访提示、记录、全程分析、健康教育干预规划、内容、实施效果评价、社区人群健康综合评估等功能的健康管理系统。为下一步实现新农合管理系统、乡村医疗机构管理HIS系统、居民健康管理系统三个系统对接，形成政府卫生管理信息系统建好基础平台。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读五、强化定点医疗机构监管措施，提高服务质量控制医疗费用提升基金效益

1、执行《服务合同》，严格审核监控依照《服务合同》约定，对定点医疗机构的住院、门诊和健康体检费用报销资料进行严格审核，逐月及时反馈审核中发现的不合理问题。继续落实总额控制、平均住院费用控制、自费费用比例和住院天数控制制度，对定点医疗机构住院费用的重点指标进行月监测、月反馈、月整改制度。严格执行定点医疗机构准入退出制度，实行动态管理。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

2、实施在线监控，开展现场督查利用新农合管理信息平台,实施网络在线监控，及时观察参合农民住院和门诊就医情况，及时汇总费用报销情况，定期分析基金运行情况。结合在线监控，深入现场开展定期和随机督查，重点落实“十查十防”制度，加大督查力度和频次，年内查房市级不少于6次，县级不少于24次，乡级不少于12次。乡镇合管办和卫生院要加强对村卫生所的监督管理，规范服务行为,提高服务质量。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

3、即时结报直补，方便农民群众定点医疗机构要严格执行“一站式”垫付直报制度，及时登记住院患者信息，认真核对参合身份，准确核定补偿范围，严格执行补偿标准，严格把好住院指征关，杜绝虚挂床位住院、门诊转住院和放宽指征住院行为。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

4、落实公开公示，接受群众监督合管局要及时公布合作医疗补偿政策、补偿标准及补偿程序，定期向社会公示合作医疗基金的收支使用情况。乡（镇）政府和村委会要每月在乡（镇）政务公开栏、村务公开栏公示辖区内参合农民补偿情况。各定点医疗机构要在农民就医时实行一日清单和补偿签名告知制度，每月将补偿情况进行公示，接受社会监督和群众监督，确保基金使用的公开性、公正性。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

5、运行封闭机制，确保基金安全持续强化“财政专帐管基金，银行专户控基金，合管审核报基金，财政复审拨基金，审计监督保基金”的新农合基金监管运行机制，确保基金安全封闭运行。县审计局要安排完成新农合基金年度审计工作，并予公开审计结果。各乡镇政府、财政、卫生、合管、农行要严格执行新农合基金管理办法和基金财务核算制度，从基金筹集、上解、管理、使用等各个环节确保新农合基金安全、公正、合理、效益。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

6、强化管理培训，提升服务能力。县合管局要不断加强对乡（镇）主管领导、乡合管办工作人员、定点医疗机构负责人、合管科主任、健康管理科工作人员的培训工作。要通过管理知识和业务知识的培训，努力提高管理水平和业务能力，发挥好对本乡镇定点医疗机构的就近监管作用，严格覆行住院审批、查房工作，认真做好住院、门诊、健康体检费用初审工作，切实把好医疗机构监管第一关。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

要重点强化服务理念培训、服务能力培训和农村卫生人员的职业发展方向培训，帮助尽快适应新医改的对基层卫生机构和卫生人员的新要求，使服务理念由“以病人为中心”向“以人的健康为中心”转变，服务方式由被动式服务向主动式服务转变，为我县新农合制度的健康发展夯实管理基础、理念基础、服务基础。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

7、建设乡村HIS，完善系统功能尽快实施乡、村定点医疗机构HIS管理系统建设，通过实现门诊服务、住院服务、辅助检查、药品入出库与药房零售、划价与收费、处方病历电子化、财务核算、各项统计等业务的全方位信息化管理，规范各项业务流程，提升乡村定点医疗机构的内部管理效能，提升新农合医疗机构监管品位。民勤县人民政府关于二0一一年度全县新农合工作安排意见解读

8、完善一卡通管理，拓展一卡通服务合管局要按照省合管中心新农合“一卡通”试点项目工作的安排部署，与农行密切配合通力协作，扩展金穗惠农服务点，今年争取使金穗惠农服务点达到235个，覆盖率达到92%，实现基本覆盖乡村的目标。完成剩余部分开卡信息核对和写卡发卡工作。完善“一卡通”管理工作，实现住院费用补偿、门诊费用补偿、体检费用补偿、健康管理服务、健康档案查询及各项服务监督“六大功能”