微创经皮肾镜结合输尿管软镜治疗肾结石的临床体会

微创经皮肾镜结合输尿管软镜治疗肾结石的临床体会

采用f8和9.8肾镜取石术和液位镜（模型pcnl），采用f8和9.8以及氨基磷镜（模型pcnl）代替传统pcnl中的p30和f33肾镜，从而提高手术的安全性。目前，结合压缩轨迹、超声或激光，广泛用于治疗复杂的上迷路石头，如多发盏内结石、角质结石等，而不是传统的开放手术，而是上迷路石头的主要治疗方法。笔者所在解放军264医院2005年5月至2009年5月采用上述方法治疗复杂肾结石128例,取得了理想的疗效,现将治疗体会总结报道如下。1数据和方法1.1肾结石治疗本组128例,男性84例,女性44例,年龄24~68岁,平均(46±13.6)岁。其中左侧76例,右侧45例,双侧肾结石7例,所有患者经B超、腹平片、CT等确诊为复杂的多发盏内结石或鹿角型结石,结石直径1.8cm~5.3cm,病程2d~20余年,其中有17例入院前曾行过开放取石治疗,2例孤立肾肾结石,所有患者无绝对手术禁忌证。1.2肾穿刺道外海域连续硬膜外麻醉成功后患者取截石位,输尿管镜直视下患侧置F6输尿管导管,改俯卧位,抬高腰桥,垫高腹部。取第11肋间或第12肋下与腋后线交界位置为穿刺点,在B超引导下用穿刺针穿刺至结石表面或肾盂内,拔除针芯见穿刺针套管内有尿液顺畅流出即可证实穿刺成功。沿穿刺套管针置入斑马导丝后,用尖刀切开皮肤、筋膜层深约1.5cm,测量穿刺深度,留置导丝并退出套管针。用COOK筋膜扩张器从F8开始逐步扩张至F16~18,留置F14-16Peel-away外鞘,用输尿管硬镜检查证实其鞘在“目标”肾盏或肾盂后再用F22肾镜短鞘叠套式扩张器插入“目标”肾盏或肾盂并固定,取出套叠式扩展器,仅留外鞘形成通道。在高压泵冲洗下,F20.8肾镜通过外鞘进入肾集合系统,找到结石,拔出导丝。先在输尿管硬镜下采用以直径600μm钬激光光纤对结石进行碎石(0.8~1.2J,8~12Hz),较硬结石可采用弹道碎石或者两者交替使用。对肾镜和输尿管镜看不见的结石或肾盏内结石,可用输尿管软镜鈥激光碎石。击碎结石可经输尿管导管逆行注水和灌注泵循环水冲出,较大块结石可配合异物钳夹出体外。对于单通道不易清除干净的多发结石或铸形结石,可以针对性建立第2或第3个通道进行操作。碎石完成后,拔出输尿管导管(需2次或3次碎石的可保留输尿管导管),通过输尿管硬镜,逆行将斑马导丝插入输尿管至膀胱,利用导丝将双“J”管放置输尿管内。肾穿刺道留置F18~F20硅胶肾造瘘管,拔出外鞘。术后常规抗感染治疗3~5d;根据术后KUB平片情况,5d后拔除肾造瘘管或再次取石,1个月后拔除输尿管内双J管。双侧肾结石者,先取较为复杂一侧,待一侧治愈后再行另一侧治疗。2肾造瘘管介入治疗组本组128例,经皮肾穿刺术均成功。建立经皮肾通道160条,其中1条通道96例,2条通道32例,123例侧患肾Ⅰ期取石,5例侧患肾留置造瘘管后Ⅱ期取石。1次取石93例,2次取石35例,3次取石8例,7例因小结石残留需行体外冲击波碎石,占总例数的5.5%;经过体外碎石治疗3月后随访,3例结石排净。Ⅱ期取石主要原因为穿刺后出血量较多,镜下视野不清,留置肾造瘘管待窦道形成后Ⅱ期治疗;手术时间35min~3h25min,平均1h45min,肾造瘘管留置时间平均8d,双“J”管术后1个月左右拔除。所有病例术中无一例发生难控制的出血和胸膜、肺叶、肠管损伤、肾盂穿孔等严重并发症;术后体温高于38.5℃者27例,经抗感染、对症治疗后痊愈出院。3国内治疗组Mini-PCNL最早由Jackman等1988年提出,国内由吴开俊、李逊等率先开展[2~3],与传统PCNL相比,Mini-PCNL具有损伤小、相对安全、取石彻底等优点,广泛应用于马蹄肾结石、孤立肾结石及其它各种复杂肾结石的治疗,并有逐渐取代PCNL的趋势,成为复杂性肾结石的首选治疗方法。3.1肾监控的b超定位及观察方法一般PCNL可采用X线定位和B超定位2种方法,X线定位因射线对患者及医生均具有危害,临床上已较少采用。B超定位准确性同样很高,且操作方便、灵活。超声下能较清楚的观察到肾盂、肾盏及结石声影。即时调整角度、层面可观察到针尖移动,监测经皮肾穿刺的全过程;而且B超定位可反复进行,能有效的提高穿刺成功率和手术效率,是目前Mini-PCNL的主要定位方式。11肋间穿刺超声由于肋骨阻挡常不易观察,必要时需结合C臂机X线定位。穿刺肾盏的选择原则是考虑被穿肾盏能最大限度的观察肾盂和各个肾盏,以便处理盏内结石。单纯性肾盂结石一般采用下后盏穿刺,输尿管上段及肾盂输尿管交接处结石采用中后盏穿刺,独立的盏内结石直接穿刺相应肾盏。鹿角形结石及多发性盏内结石常采用下后盏穿刺并根据情况建立两条或多条通道。我们体会采用F8/9.8输尿管硬镜和输尿管软镜从下后盏穿刺一般能观察到肾盂、上盏、中前盏及各相应各小盏并可导入600um/200um光导纤维配合钬激光碎石。一般的上盏、中盏盏内结石同样可通过下后盏穿刺得到有效治疗。3.2肾小盏损害了dg-激光巷道从资金、电仪等方法优势Mini-PCNL手术关键就是建立工作通道,选择合理的穿刺点常能起到事半功倍的效果,术前结合KUB平片、CT片明确结石的具体位置、肾脏的形态、旋转角度等对穿刺点的位置、角度选择至关重要。另外,对于肾积水不重的患者,术中在B超引导下穿刺前,经输尿管导管注水,造成人工肾积水对成功穿刺帮助很大。为避免副损伤,穿刺过程中需全程B超监测,确保穿刺位置准确,避免损伤胸膜及周围脏器,如为多普勒超声,还可选择合适穿刺平面,避开较大的肾内血管。扩张过程中沿斑马导丝轻柔旋转推进扩张器,确保每次都有尿液通畅流出,仔细核对并记录扩张器置入深度,必要时可用B超辅助观察位置。碎石过程中助手需保持外鞘稳定,防止脱出,全程保留斑马导丝,如外鞘脱出可沿导丝直视下置输尿管硬镜入肾盂,再沿硬镜推入外鞘。自1995年钬激光应用于临床泌尿外科以来,广泛应用于肾结石、输尿管结石的治疗,碎石效果几近100%。其原理在于:激光光热反应产生的高能量被结石吸收,结石被“汽化”形成1~2mm的碎石颗粒利于排出体外,碎石过程中对结石推动作用很小,防止结石移动方面明显优于气压弹道等单纯机械能碎石技术。而且钬激光属于接触式脉冲激光,组织穿透深度浅,不超过0.5mm,操作精确安全。除应用于碎石治疗外,还可对组织进行切割,如本组2例结石合并肾盂输尿管交界狭窄术中行内侧切开,均取得了良好效果。在使用钬激光碎石时尽量采用“蚕食”的方法,特别是致密结石,尽量采用多点碎石,避免将光导纤维集中于一点形成深隧孔洞,以免热量不能散发造成光导纤维损坏,影响碎石效率。因角度问题有些盏内结石需采用软镜配合200um光导纤维才能有效碎石,此时因软镜弯曲,光导纤维和软镜操作孔壁者摩擦力很大,此时碎石时应以软镜移动为主。碎石过程中区分结石与钙化的肾柱,以免误损伤造成严重出血。激光碎石不必均击碎成粉状,大部分结石碎块可通过输尿管支架管逆行注水配合输尿管硬镜的循环水流冲出,一些与肾内粘膜粘连的碎块亦可通过取石钳夹出,术中联合应用以上技术可缩短手术时间、提高效率。取石尽量彻底,手术结束前注意检查各肾小盏是否有残余结石碎块,必要时可采用B超探查,避免结石残留。本组患者Ⅰ期彻底碎石80%,没有Ⅰ期碎石彻底除结石碎块移至与穿刺通道并行的肾盏不能观察外主要是由于碎石时间较长,患者俯卧体位不能耐受。3.3并发症的预防和控制3.3.1pcnl患者手术操作技巧术中出血是经皮肾镜取石术最常见的并发症之一,主要是穿刺过程中损伤较大血管引起,上、中盏穿刺相对常见,常导致视野不清,严重时需行肾动脉栓塞或开放手术止血,甚至切除肾脏。防治术中、术后出血主要应注意:(1)术前确定穿刺位置,对患者肾脏解剖位置和结石情况充分了解,在保证能观察并碎石的情况下尽量选用下后盏无血管区穿刺。(2)穿刺过程以B超全程引导,操作仔细认真,如条件允许可采用多普勒超声选取血管较少的平面。(3)扩张时宁浅勿深,注意测量并记录每次进入皮下的深度,以防损伤对侧肾实质导致出血。(4)观察过程中如果因为角度问题或盏颈狭窄不能直视进镜,切勿强行以硬镜进入;可考虑B超辅助定位结石位置或应用软镜检查、碎石;必要时可穿刺另建工作通道,以免造成盏颈损伤导致难控制的出血。(5)碎石过程注意分辨结石与肾柱钙化,难以分辨时可用光导纤维试行推动,并根据手感确认。(6)体型较瘦患者肾脏随呼吸动度移动范围较大,术前应用腰桥、腰垫等妥善固定,固定效果不好的患者操作中应该把握呼吸节奏,视情况于吸气末或呼气末准确、迅速的“点碎”结石,避免激光损伤肾脏组织,造成穿孔、大出血等并发症。(7)一旦术中较多出血导致视野不清,避免一味加大冲洗液流速,可经输尿管导管注入副肾盐水并夹闭外鞘5min,依靠肾盂和肾盏内的压力一般可暂时止血,如出血停止可试行再次置镜清理血块继续碎石,视野不理想可考虑留置外鞘II期碎石。(8)几乎所有的PCNL患者术后均会出现血尿,一般在24h内逐渐转清,如出血量较多,可视患者年龄、身体状况适量应用止血药,难控制时可考虑暂时夹闭造瘘管、输血等治疗,上述效果不佳应及时开放手术止血或考虑介入治疗;另外应警惕感染、穿刺所致动-静脉瘘等原因导致的延迟性出血。3.3.2并发症预防干预结石患者常合并泌尿系统感染,引起术后发热、寒战,严重可致败血症、脓毒血症等。Cadeddu(1998)统计16.7%的PCNL患者术后体温高于38.5℃,钱庆鹏等统计197例PCNL患者术后发热的占18%。本组121例患者中有54例术前尿常规白细胞异常,约占44.6%,患者术后体温曾高于38.5℃者27例,占23.3%,无败血症等严重并发症发生。预防并控制感染至关重要,我们工作中体会:(1)围手术期应用二代头孢广谱抗生素,明确存在泌尿系感染患者加用喹诺酮类抗生素。(2)常规行中段尿细菌培养和药物敏感试验,以备术后参考用药。(3)感染性结石患者术前应用抗生素常不能使尿液白细胞正常,但常有一定的好转,此类患者感染适当控制后仍可考虑手术去除病因。(4)术中灌洗液压力常会导致细菌及其毒素逆行进人血液或组织内增加感染机会,我们应用血透机的泵出功能提供持续低压水流,既减少了细菌逆行入血机会,同时又可保持视野清晰,避免结石移动。(5)术后常规静推20mg呋塞米可使肾脏产生大量尿液,对细菌和毒素起到冲刷的作用,对控制感染,预防水中毒均有一定帮助。(6)渗入肾周的少量尿液和冲洗液一般可自行吸收,但是较多的肾周积液也是引起感染、发热的原因之一。如患者术后出现腰背部胀痛或持续发热应考虑到肾周积液乃至肾周围感染,需行B超检查,必要时可穿刺造瘘引流;碎石完毕后开放皮肤瘘口有利于肾周液体引流。3.3.3单通道激光应注意的事项因解剖关系,复杂的上盏结石或肾脏位置高,穿刺过程中易损伤胸膜或肺叶,患者肝脾肿大,肠胀气等也会导致穿刺时相应副损伤几率增大,术前较全面体检、术中在B超引导下仔细操作一般能避免此类损伤。与弹道和超声碎石相比,钬激光碎石操作过程相对安全,碎石时肾盂穿孔几率很小,但部分患者肾脏随呼吸移动度较大,应谨慎操作,避免肾盂穿孔乃至肾周