肺减容术课件

肺移植的过渡—肺减容术胸外科张志肺移植的过渡—肺减容术胸外科张志由于供肺的匮乏，许多患者在等待肺移植过程中因原发病进展死亡。肺减容术（lungvolumereductionsurgery,LVRS）可使某些终末期肺气肿患者的病情得到缓解，为肺移植赢得时间。同时，LVRS还可为肺移植手术的顺利实施减少围手术期并发症的发生率。1957年BrantiganDC等提出了LVRS方案，为一组弥漫性肺气肿患者施行周围肺组织切除术，试图恢复肺弹性收缩力和胸廓及膈肌的作用机制。由于近期手术死亡率高等原因，这种手术在当时并未被广泛接受。1995年CooperJD等报道了改良LVRS（经胸骨正中切口双侧同期肺减容术）治疗一组重度不均质肺气肿患者取得了良好的临床结果。CooperJD的成功在于提出了“靶区”的概念。由于供肺的匮乏，许多患者在等待肺移植过程中因原发病进展死亡。用改进的手术技术切除重度不均质气肿肺的无功能部分，释放胸腔有效容积。LVRS重新受到关注，并被普遍接受。LVRS后肺生理改善的机制目前认为包括以下几点1、肺弹性收缩力增加，气道直径增加；2、增大的胸廓容积缩小，低平的膈肌上升，术后TLC、RV显著下降，FEV1显著上升；3、肺通气血流重新分布，肺弥散功能得以增加，DLCO明显上升；4、胸膜腔负压变大，肺血管阻力下降，右心负荷下降，回心血量增加；5、亦有研究认为LVRS后近期气急和活动耐受性改变的关系是因为吸气肌作用恢复和神经机械耦合增加而导致过度膨胀的肺组织容积缩小和跨膈压增加。用改进的手术技术切除重度不均质气肿肺的无功能部分，释放胸腔有LVRS的适应症诊断为重度肺气肿，经积极内科治疗，症状进行性加重，生活质量受严重影响；气急指数（dyspneaindex）3～4级；吸入支气管扩张剂后FEV1<35%预计值；RV>160%预计值；TLC>120%预计值；肺容积过度膨胀；胸部CT、胸片及肺灌注显示有通气血流不均匀区域（靶区）存在，而剩余肺组织受影响相对较轻。较为理想的是，双肺野中不均质肺气肿占20%，轻度弥漫性肺气肿占50%，少量肺气肿占30%。

LVRS的适应症诊断为重度肺气肿，经积极内科治疗，症状进行性气急指数0级为非激烈活动无气急；1级为上坡或急走有气急；2级为比同龄人行走慢或正常速度上楼感气急；3级为行走91.4m或上楼数分钟有气急；4级为外出行走或穿衣、脱衣感气急。按照ModifiedResearchCouncilofGreatBritain气急分级标准制定。气急指数0级为非激烈活动无气急；Hugh-JonesCriteriaforDyspnea（modified）0

Nodyspneaonexertion;Ⅰ

Dyspneaonrunningorclimbingtwoflightsofstairs;Ⅱ

Dyspneawhilewalkingorcyclingagainstthewind;Ⅲ

Unabletowalkorcyclemorethan1000m;Ⅳ

Unabletowalkmorethan100m;Ⅴ

Dyspneaonwalkinginthehouse,dressing,andwashing.Hugh-JonesCriteriaforDyspneLVRS的禁忌症年龄>80岁；4个月内仍吸烟；肺动脉压的收缩压>45mmHg，平均压>35mmHg；PaCO2>55mmHg；不稳定冠心病；患有其他限制生命疾病（未控制恶性肿瘤、严重肝硬化、尿毒症）；慢性支气管炎、支气管扩张或严重哮喘、抗胰蛋白酶缺陷综合征。LVRS的禁忌症年龄>80岁；肺减容术的扩大适应症并发呼吸功能衰竭患者的肺减容术；低肺功能的肺癌合并重度肺气肿患者的肺减容术；理想的病例是肺过度膨胀且肿瘤位于靶区肺叶内，此时行肺叶切除不但切除了肿瘤也使该侧肺容积的以减少;肺癌并非位于靶区则不应该行肺叶切除，可施行楔形切除或肺段切除。单肺移植，同期或分期对侧肺减容术；对于单肺移植患者，为了有效减少术后两侧胸腔因为不同肺顺应性差异所造成的肺功能影响，可以对非移植侧行肺减容术。肺减容术的扩大适应症并发呼吸功能衰竭患者的肺减容术；影响肺移植或肺减容术指证选择的因素肺减容手术适合应用于重度气肿、不均质性肺气肿、FEV1>20%而PaCO2<55mmHg的患者。研究指出，经过康复训练、应用支气管扩张剂后FEV1≤20%预计值者，均质性肺气肿或者DLCO≤20%预计值者，肺减容术后30天病死率高达16%；而对于弥漫性肺气肿、更低FEV1伴有PaCO2>55mmHg、或肺动脉压>35mmHg、伴有喘息性细支气管炎或支气管扩张症的患者，更倾向于行肺移植手术。如果患者年龄>65岁，由于不宜行肺移植术治疗，则往往应用肺减容术治疗。影响肺移植或肺减容术指证选择的因素肺减容手术适合应用于重度气戒烟：很重要的一个因素术前所有病例均应严格戒烟至少3个月以上，并经咳嗽咳痰训练。术后因为疼痛、手术麻醉后气道分泌物的大量增加，在未经严格控制的病例往往行成咳痰无力、二氧化碳潴留和低氧血症，以致呼吸衰竭和围手术期死亡。戒烟：很重要的一个因素术前所有病例均应严格戒烟至少3个月以上总之，通过pulmonaryrehabilitation,smokingcessation,vaccinations,bronchodilators,antibiotics,corticosteroids,supplementaloxygen,gradedexercisetraining等措施是患者在术前达到最佳状态，对于减少围手术期并发症至关重要，同时也可以更加客观的评价LVRS本身能给患者带来的益处。总之，通过pulmonaryrehabilitation,手术操作胸腔镜也好，胸骨正中切开也好，双侧同时进行肺减容术是值得推荐的但是对于年老、高危及不适合双侧手术（胸外科手术史、双侧肺脏非对称受累等）的特定人群单侧肺减容术更具优势分期序列手术（间隔1～2年），虽然单次手术肺功能改善程度较轻，但可以获得更长时间的改善期手术操作胸腔镜也好，胸骨正中切开也好，双侧同时进行肺减容术是具体手术步骤术前留置硬膜外止疼泵。胸骨正中切开，注意保护胸骨后两侧胸膜完整，利于术者选择性的切开优先手术术侧的胸膜。游离术侧肺组织与胸壁的粘连，分别与患肺萎陷和膨肺时观察和证实手术靶区，以直线切割缝合器内衬心包垫做靶区肺切除。LVRS切除肺组织量通常为每侧切除肺容积的20～30％。大多数需要行双侧LVRS的患者来说，上叶通常是手术的主要靶区，对于右肺，切除上叶的80％；对于左肺，舌叶通常需要保留，切除上叶的60％。松解下肺韧带。如果担心余肺不能填满整个胸腔，胸膜帐篷。具体手术步骤术前留置硬膜外止疼泵。值得注意的是LVRS并不是要切除全部的病肺，而只是要获得足够的肺减容以改善呼吸生理机制、提高余肺功能。值得注意的是LVRS并不是要切除全部的病肺，而只是要获得足够术后护理充分止疼、早期活动、胸部理疗、雾化吸入促进排痰。糖皮质激素，改善围手术期气道反应性。不建议负压吸引：肺气肿组织普遍弹性回缩力下降合并某些阻塞性病理改变，使得其他肺切除术常合并的术后气胸并不多见。漏气时间延长是最常见的并发症。肺部感染合并呼吸衰竭是最严重的并发症及主要的围手术期死亡原因。术后护理充分止疼、早期活动、胸部理疗、雾化吸入促进排痰。结果主观症状改善客观指标改善但是，LVRS并没有完全切除病肺，这些患者余肺中不可避免的含有不同程度的肺气肿，这就使得术后早期的这些改善随着时间的延长不可避免的减弱，这个时程和肺气肿疾病的自然进展过程是一致的。通常认为，LVRS后肺功能及主观症状的改善至少可以维持2～3年。所以，通过严格的术前评估，选择能从此手术获得最大益处的患者显得极为重要。结果主观症状改善CommentsandcontroversiesTheoverallconceptofLVRS-thatlessismore-seems,attheoutset,rathercounterintuitive.Itisbasedprimarilyinthepremisethatthecripplingeffectsofend-stageemphysemarelateinlargeparttoalteredmechanicscausedbydynamichyperinflation.Thisinturn,producesbothdyspneaandanoverallincreaseintheworkofbreathing.Inthiscontext,reducingoveralllungvolumetoimprovechestwallanddiaphragmaticmechanics,lessdyspnea,andsecondarilyimprovefunctionoftheremaininglungmakessense.Thetheoreticalobjectivebenefitshaveinfactbeendemonstratedtooccur,namely,areductioninresidualvolumeandtotallungcapacity,improvedforcedvitalcapacity,andimprovedfirstsecondvitalcapacity.ImprovementsinlungelasticrecoilanddiaphragmaticfunctionhavealsobeendemonstratedCommentsandcontroversies.Whatremainscontroversialistheappropriateselectionofpatients,thechoiceofoperativetechnique,theoptimaltimingforintervention,andthetruevalueoftheprocedure.Althoughcomparisonwithhistoricalcontrolslacksrigor,long-termdenialofsurgerytoestablishaprospectiverandomizedcontrolgroupforcomparisonraisesseriousethicalissues.Itisunlikelythatadefinitiveanswerwillbeproduced,leavingtheappropriateapplic