急 性 左 心 衰 竭A

急性左心衰竭遵义医院ICU

副主任医师

王远方急性左心衰竭—定义

各种原因↓心排血量急剧、显著减少↓组织器官灌注不足急性肺淤血综合征。表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。急性左心衰竭—定义它可以与先前存在的心脏疾病同时发生亦可不伴有基础心脏疾病急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿

急性左心衰竭—临床分类（ⅰ）心力衰竭急性失代偿（ⅱ）高血压性急性心力衰竭（ⅲ）肺水肿：伴有严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸，治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于90%。急性左心衰竭—临床分类（ⅳ）心源性休克：心源性休克是纠正前负荷后由心衰引起的组织低灌注。特征通常是血压降低（收缩压<90mmHg或平均动脉压下降30mmHg)和/或少尿（<0.5ml/kg/h），脉搏>60bpm,有或没有器官充血的证据。急性左心衰竭—临床分类（ⅴ)高心输出量衰竭：心率较快（由心律失常、甲亢、贫血、Paget病、医源性或其它机制引起）、四肢温暖、肺充血，有时在感染性休克中伴有低血压。（ⅵ)右心衰竭：低心输出量，伴有颈静脉压增加、肝大和低血压。急性左心衰竭—主要病理生理基础心收缩力

心排血量

LVEDP

肺静脉回流不畅

肺静脉压肺cap压

肺水肿

急性左心衰竭发作过后↓原发病因得以去除↓病人可完全恢复。

如病人存活↓而原发病变继续存在↓可发展成慢性心力衰竭急性左心衰竭—预后急性左心衰竭—基础疾病冠心病，风心病，高心病，心肌病（包括心肌炎）急性左心衰竭—基础疾病高血压危象急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速）瓣膜反流(心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重)重度主动脉瓣狭窄重症急性心肌炎心包填塞主动脉夹层产后心肌病急性左心衰竭—基础疾病非心血管因素

对治疗缺少依从性容量负荷过重感染，特别是肺炎或败血症严重的肺部感染大手术后肾功能减退哮喘药物滥用酒精滥用嗜铬细胞瘤急性左心衰竭—基础疾病高心输出量综合征败血症甲状腺危象贫血动静脉分流综合征急性左心衰竭—诱因劳累或情绪激动感染心律失常血容量增加（摄入水、钠盐过多，输液过、多过快）治疗不当（随意停用洋地黄或降压药）急性左心衰竭—病因及诱因：1、冠心病急性广泛前壁心梗、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔；2、高心病急剧血压升高；3、原有心脏病上发生快速或严重缓慢性心律失常；缓慢性：HR＜35(40)bpm快速性：HR＞180(200)bpm急性左心衰竭—病因及诱因：4、输液过、多过快5、慢性心衰基础上突然的体力活动情绪变化感染。急性左心衰竭—临床表现：急性肺充血、肺水肿表现。

由于肺毛细血管楔嵌压急剧升高，症状的发展常极为迅速且十分危重。急性左心衰竭—症状：突发严重的气促，呼吸困难端坐呼吸烦躁咳嗽、咳粉红色泡沫状痰严重者因脑缺氧而出现神志模糊。急性左心衰竭—体征：皮肤湿冷，面色苍白、发绀，大汗淋漓R30~40次，可出现鼻翼扇动及呼吸三凹征心率增快，血压升高或降低双肺明显湿罗音（或水泡音）及哮鸣音心脏听诊有心尖部舒张期奔马律，P2亢进急性左心衰竭—辅助检查1.

X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大，

2.

心电图可出现各种心律失常，ST-T改变等急性左心衰竭—辅助检查3.UCG对于评估潜在急性心衰或并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变，尤其是在急性冠脉综合征中，心脏超声是重要的检查工具。急性心衰的病人，心脏超声并不如右心导管检查有效。急性左心衰竭—辅助检查4.动脉血气分析能够判断氧合、肺通气、酸碱平衡和碱缺失，所有严重的AHF患者均应监测5.肝肾功能、心功能、电解质、血糖、CRP、心肌酶急性左心衰竭—辅助检查6.心室释放B型脑钠肽（BNP）

BNP是对血管张力和容量负荷升高的反应，BNP小于100pg/ml，是排除心力衰竭好的阴性指标．

如果急性心衰已确诊，则血浆BNP浓度和NT-前BNP浓度升高将会提示预后急性左心衰竭—诊断：根据典型的症状、体征及辅助检查，一般不难作出诊断

1.

有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。

2.

双肺布满湿罗音，哮鸣音，心尖可听到奔马律。

3.

X线检查示肺门增大，心界增大。急性左心衰竭—鉴诊断别：

支气管哮喘、急性肺梗死。支气管哮喘：反复发作史，肺部的哮鸣音常为高音调、乐性急性肺梗死：急性左心衰竭—监护：非侵入性

血压、体温、呼吸频率、心率、心电图、电解质、肌酐、血糖动脉血红蛋白氧饱和度（SaO2）急性左心衰竭—监护：侵入性

有创血压指征是由于血流动力学不稳定或需要多个动脉血分析，需要持续动脉压分析。急性左心衰竭—监护：中心静脉压中心静脉插管可以接近中央静脉循环，并可用于注射药物和液体，测定CVP和上腔静脉（SVC）或右房的静脉血氧饱和度（SvO2），以评估氧气的运输情况急性左心衰竭—监护：肺动脉导管测量上腔静脉压、右房压、右室压、肺动脉压及心输出量。现代导管可以半连续测定心输出量及混合静脉血氧饱和度、右室舒张末容积和射血分数。对传统治疗无反应的病人、合并充血及低灌注的病人引起血流动力学不稳定，对此类病人随机应用PAC。在这些病人中插入PAC以保证心室最佳的液体负荷，并指导血管活性治疗和应用正性肌力药。急性左心衰竭—治疗休息吸氧镇静强心、利尿扩血管机械通气其他：急性左心衰竭—治疗：1、休息：患者取坐位或半坐卧位，双腿下垂急性左心衰竭—治疗2、吸氧：立即高流量(6～8L/min)鼻导管或面罩去泡沫（50%酒精或1%二甲基硅油,）吸氧，以降低肺内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，有利于肺泡通气改善。急性左心衰竭—治疗吸氧：尽管吸氧是较直接的方法，但没有证据表明增加氧气浓度可以改善预后研究已表明高浓度氧可以减少冠状血流、减少心输出量、升高血压、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趋势。急性左心衰竭—治疗吸氧：有低氧血症的急性心力衰竭的病人不应增加吸氧浓度使用酒精湿化吸氧的时间不宜过长，一般应间歇应用，以免引起酒精中毒。急性左心衰竭—治疗3、镇静：在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡。吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡3mg。急性左心衰竭—治疗镇静：

吗啡5~10mgih或缓慢iv，必要时15min可重复一次。

老年人、呼吸功能不好者慎用或禁用急性左心衰竭—治疗4、强心、利尿

西地兰、速尿利尿剂

指征在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时，有液体潴留的症状即可应用利尿剂。

急性左心衰竭—治疗利尿剂

利尿剂通过增加水、氯化钠和其他离子的排泄增加尿量，使血浆量、细胞外液量和全身水、钠减少，左、右室充盈压降低，以及外周充血和肺水肿减轻。

袢利尿剂静脉注射同样具有血管扩张作用，表现为在早期（5-30分钟）减少右房和肺楔压及肺阻力。大剂量注射（>1mg/kg）可能引起反射性血管收缩。

急性左心衰竭—治疗利尿剂

持续滴注呋噻咪或拖拉噻咪达到靶剂量比单独大剂量应用更有效。噻嗪类利尿剂和螺内酯可以与袢利尿剂联合应用。

袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐同样能达到治疗效果，且比单纯增加利尿剂剂量更有效，并产生较少的副作用。急性左心衰竭—治疗西地兰0.2~0.4mg(或+速尿20~40mg)+5~10%GS20ml缓慢iv必要时4h可重复一次急性左心衰竭—治疗下列情况下洋地黄应禁用：1）、低血钾；2）、肥厚梗阻性心肌病，左室流出道梗阻；3）、预激综合征伴房颤；4）、洋地黄过量或中毒；急性左心衰竭—治疗下列情况下洋地黄应禁用：5）、严重缺氧，酸中毒;6）、高度房室传导阻滞;7）、急性心梗24小时内;8）、病窦综合征;9）、重度二尖瓣狭窄;急性左心衰竭—治疗

正性肌力药

有外周低灌注的表现（低血压，肾功减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管扩张剂剂量合理时无