危重病医学重要临床进展20130718

危重病医学

重要临床进展邓小明薄禄龙第二军医大学附属长海医院麻醉科危重病医学Pubmed检索：criticalcaremedicine研究数量迅速累积危重病医学Pubmed检索：criticalcaremedicine发表数量：以美国为主导，中国位列第九发表期刊：CCM、Chest、CriticalCare主要内容临床监测进展定义、指南修订临床诊疗进展CPCR进展临床监测进展“过湿”或“过干”均是不良预后重要原因把握平衡：避免容量不足、组织低灌注

避免液量过多、组织水肿寻找易于测定、及时对液体状态变化作出反应的监测指标

预测容量治疗反应性液体治疗与容量监测液体治疗与容量监测容量适当低容量脱水低心排肾功能不全心功能失常吻合口不愈合组织水肿肺水肿心衰腹压增高切口愈合不良机械通气致每搏量变异衍生出的容量监测指标脉搏波形分析(APCO-SVV)脉搏轮廓分析(PiCCO-SVV)动脉脉压变异PPV脉搏氧信号波形变异∆POP,PVI动脉收缩压变异SPV降主动脉血流速度变异腹主动脉血流速度变异容量监测——有创监测每搏量变异度(StrokeVolumeVariation,SVV)在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引起肺血管内血容量发生规律性的波动，导致左心室SV发生相应的波动SV波动的差值百分比越大（SVV大），说明血容量不足，通过补液能够明显提高COSV波动的差值百分比越小（SVV小），说明血容量充足，通过补液不能明显提高CO，需要用强心药物或其它方法来改善CO容量监测——有创监测SVmax-SVminSVV=SVmean

正常值＜13％容量监测——有创监测临床使用SVV指南是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）潮气量是否>8mL/kg是否心律规则？SVV结果是是否是是<13%不输液（强心、扩血管）>13%输液(或降低Vt或/和PEEP)食管超声心动图（TEE）对于ICU危重患者诊断和监测，有很强的指导作用急需确诊的心脏瓣膜病感染性心内膜炎低血压和血容量的具体评价病情危重状态下左、右室功能评价心源性栓塞的功能诊断低氧血症者有无卵圆孔未闭的右向左分流胸痛的鉴别诊断，主动脉夹层和心肌梗死后并发症鉴别心包积液、心包占位性病变、纵隔出血的诊断胸部外伤后心脏并发症的诊断经食管超多普勒（TED）CO测定优势：微创、即时、连续SVa：降主动脉每搏量

（实测）ABF：

主动脉血流

（实测）SV：每搏量

（计算）CO：心排出量

（计算）LVET：左室射血时间

（实测）Diam：主动脉直径（实测）持续静脉血氧监测PreSep中心静脉氧饱和度导管PediaSat血氧监测导管（ScvO2）

可以揭示传统生命体征难以察觉的隐蔽组织缺氧ScvO2的预后价值：高风险手术、创伤、脓毒症、心脏衰竭、心搏骤停复苏后连续无创血红蛋白监测

BernardACetal.

JournaloftheAmericanCollegeofSurgeons.2009;208:931-937.

SurgenorSDetal,fortheNorthernNewEnglandCardiovascularDiseaseStudyGroup.

Anesthesia&Analgesia.

2009;108:1741-1746.Low(<1%)低Intermediate(1-5%)中High(>5%)高ASA1-2ASA3ASA4-5NONINVASIVEMONITORING无创监测INVASIVEMONITORING有创监测MINIMALINVASIVEHEMODYNAMICMONITORING微创血流动力学监测INVASIVEMONITORING有创监测MINIMALINVASIVEHEMODYNAMICMONITORING微创血流动力学监测LESSINVASIVEHEMODYNAMICMONITORING少创血流动力学监测MINIMALINVASIVEHEMODYNAMICMONITORING微创血流动力学监测LESSINVASIVEHEMODYNAMICMONITORING少创血流动力学监测INVASIVEHEMODYNAMICMONITORING经典有创血流动力学监测FLUIDOPTIMIZATION液体容量优化管理

HEMODYNAMICOPTIMIZATION血流动力学优化管理Surgery

relatedrisk(mortality)手术相关风险（死亡率）Patient

relatedrisk(ASA)病人相关风险（ASA）围术期血流动力学管理定义及指南修订急性呼吸窘迫综合征（ARDS）1994年，美欧共识会议（AECC）提出急性肺损伤（ALI）/ARDS的概念，虽然争议不断，但也已指导临床近20年。ALI和ARDS为同一疾病过程的两个阶段，ALI代表早期和病情相对较轻的阶段，而ARDS代表后期病情较严重的阶段，55%的ALI会在3天内进展为ARDS。ARDS：柏林新标准取消ALI命名，将本病统称为ARDS，原ALI基本相当于现在的轻度ARDS根据ARDS柏林定义，满足如下4项条件方可诊断ARDS：

①

在明确诱因下，1周内出现的急性或进展性呼吸困难②

胸部X线平片/胸部CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释

③

呼吸衰竭不能完全用心脏衰竭和液体负荷过重解释，如果没有临床危险因素，需要用客观检查（如超声心动图）评价心源性肺水肿

④

低氧血症，根据动脉血氧分压/吸入氧浓度PaO2/FiO2）确立ARDS诊断，并将其按严重程度分为轻度、中度和重度JAMA.

2012;307(23):2526-2533.doi:10.1001/jama.2012.5669.ARDS：柏林新标准ARDS定义是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少。临床主要表现为低氧血症，影像学表现为双肺致密影，伴随混合静脉血、生理性死腔增加以及肺顺应性降低。急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）Sepsis:DefiningADiseaseContinuumInfectionor

TraumaSIRSSepsisSevereSepsisAdultCriteriaAclinicalresponsearisingfromaNonspecificinsult,including≥2ofFollowing:Temperature:>38℃or<36℃HeartRate:>90beat/minRespirations:>20/minWBCcount:>12*109or<4*109

or>10%immature

neutrophilSIRSwithapresumedorconfirmedinfectiousprocessSepsiswith≥1signoforgandysfunction新定义？Sepsis=SevereSepsis？

临床表现：sepsisinducedwithhypotensiondespiteadequateresuscitationalongwiththepresenceofperfusionabnormalities发病机制：sepsisisalife-threateningconditionthatariseswhenthebody’sresponsetoaninfectioninjuriesitsowntissuesandorgans老定义：

Sepsis:SIRS+infectionJean-LouisVincent,StevenMOpal,JohnCMarshall,KevinJTracey.Sepsisdefinitions:timeforchange.Lancet2013;381:774–75SevereSepsis重症脓毒症脓毒症所致的低血压乳酸超过实验室检查上限充分容量复苏后，尿量少于0.5ml/kg/h，超过2h肺损伤（已排除肺部感染），氧合指数小于250肺损伤（肺部感染），氧合指数小于200肌酐高于176.8μ

mol/L胆红素高于34.2μmol/L血小板计数低于10万/μlINR超过1.5全球脓毒症联盟（GSA）及其创办成员—WFSICCM，WFPICCS，WFCCN，ISF和SA发出了举办创建世界脓毒症日（WSD）的号召。首个WSD定为2012年9月13日设立WSD的目的是基于世界脓毒症宣言及其至2020年所要达到的目标联合建立WSD联盟的任务包括：加强脓毒症相关知识的宣传，增加脓毒症的公共预防措施，加强洗手和改善卫生设施，加强对儿童的预防免疫和营养支持，脓毒症的早期诊断和治疗。GSA及WSD将继续之前的脓毒症指南，并将为脓毒症指南和集束化治疗的发展继续努力工作重症脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2012版）三版指南比较

支持治疗是维持器官功能、确保病因治疗、改善预后的重要手段。新指南未能提出新的治疗措施，取消2008版指南多项治疗措施的推荐：新指南反对将HES用于液体复苏，而推荐晶体液作为首选多巴胺具有的变时作用可能导致快速性心律失常，甚至增加病死率。新指南将去甲肾上腺素作为首选升压药物。仅对于没有快速性心律失常危险的心动过缓患者，推荐使用多巴胺新指南建议，在输液和升压药物治疗后循环仍不稳定的患者使用糖皮质激素，首选为持续静脉输注，每日剂量不超过200mg强化胰岛素治疗时控制血糖水平不超过180mg/dL(10mmol/L)推荐首选肠内营养支持，强调病程早期低热卡营养支持；不建议应用免疫调节或免疫增强治疗新指南的变化集束化治疗策略3小时内完成测定乳酸水平应用抗生素前留取血培养应用广谱抗生素若出现低血压或乳酸>4mmol/L，应给予晶体液30mL/kg6小时内完成应用升压药物维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg（若初始液体复苏治疗无法纠正低血压）若经过容量复苏治疗后仍持续低血压（感染性休克）或初始乳酸水平>4mmol/L(36mg/dL)：测定中心静脉压(CVP)(目标≥8mmHg)测定中心静脉血氧饱和度(ScvO2)(目标≥70%)如果初始乳酸水平升高，应重复测定乳酸(目标达正常)PAD指南（ICU成人患者疼痛、躁动和谵妄管理的临床实践指南）美国重症医学院（ACCM），美国重症医学会（SCCM）、美国健康体系药学家协会（ASHP）支持完成得到美国胸科医师学院（ACCP）的认可，得到美国呼吸治疗学会（AARC）的支持得到新西兰重症医学会（NZICS）审稿CritCareMed.

2013Jan;41(1):263-306.doi:10.1097/CCM.0b013e3182783b72.疼痛对所有ICU患者应该定期进行疼痛评估(1b)对能沟通的ICU患者优先使用行为疼痛尺度进行疼痛评估(B)对于ICU无法沟通的患者，BPS和CPOT是最有效和可靠的行为疼痛评估手段生命体征只是评估疼痛的辅助指标，而不是唯一指标(2C)预先使用止痛剂和(或)非药物治疗一些操作性疼痛(1C)静脉阿片类药物作为治疗非神经病理性疼痛的一线药物(1C)建议合用非阿片类药物，直到单独应用治疗神经病理性疼痛，除IV阿片类药物外，可口服卡马西平或卡巴咪嗪(1A)建议腹主动脉手术患者用胸部硬膜外镇痛(1b)，而不是腰部不建议对胸内或腹内非血管手术患者采用胸部硬膜外镇痛(O,B)建议对外伤性肋骨骨折患者使用硬膜外镇痛(2b)PAD指南躁动建议ICU成人患者维持轻度镇静，除非临床禁忌(1b)RASS的和SAS是评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效和可靠的工具(b)不建议脑功能客观监测方法作为监测非昏迷或非肌松患者镇静深度的主要方法(1b)对使用神经肌肉阻断剂的患者建议使用脑功能客观监测以辅助主观性镇静评估(2b)建议使用EEG监测已知或怀疑癫痫成年患者的非惊厥性癫痫发作活动或用于指导ICU颅内压增高成人患者应用抽搐抑制药(1a)使用每日镇静中断以滴定可能的最低镇静水平(1b)使用镇静规范和清单便于ICU镇静管理(1b)推荐对ICU插管和机械通气患者使用镇痛优先镇静策略(2b)对成人